Третье наблюдение касается структуры и атмосферы семьи, в которой растут будущие больные шизофренией. Часто это — разбитые семьи, в которых существует большое эмоциональное напряжение между родителями, взаимная враждебность и эмоционально-чувственная изоляция. Ребенок в подобных условиях испытывает чувства пустоты и неуверенности.
Со времен исследований Г. Лидза (1949) много внимания уделялось семьям больных шизофренией. Стало популярным понятие «шизофреногенной матери», скрытая враждебность которой к ребенку, отсутствие подлинных материнских чувств, неоднократно маскируемых преувеличенной заботливостью и тенденцией к доминированию, ведет к тому, что ребенок изолируется от эмоционально-чувственных связей с окружением либо развивается амбивалентным способом.
Совершенно иную картину представляют семьи циклофреников; для них характерны тесные, живые и искренние эмоционально-чувственные отношения; обычно они бывают многочисленными, в противоположность малочисленным семьям шизофреников. Подобный тип семьи способствует развитию живого эмоционального отношения с окружением, однако, с другой стороны, установившаяся в семье схема взаимных отношений может порождать тенденцию к ломке ее слишком жестких требований. Подобные реакции в случае заболевания приобретают форму мании либо усиливают чувство вины, что в свою очередь ведет к депрессии.
Приведенные концепции относительно влияния семейной среды на формирование патологического эмоционально-чувственного стереотипа, который может вести к шизофрении либо циклофрении, находят определенное подтверждение в статистических генетических исследованиях лиц, страдающих шизофренией. Среди родителей Ф. Дж. Кальман установил около 35 % шизоидов, то есть людей, испытывающих трудности в установлении теплого эмоционального отношения с ближайшим окружением. Патология эмоциональных отношений чаще наблюдается в семьях, состоящих из шизоидов, сравнительно с семьями, состоящими из лиц циклоидного типа.
Клиницисты давно уже обращали внимание на удивительную подчас толерантность шизофреников к боли, травмам, ранам, хирургическим процедурам, а также на иммунитет к таким субстанциям, как гистамин, тироксин, инсулин, и, вероятно, также и к инфекционным заболеваниям (за исключением туберкулеза, которому, наоборот, они более подвержены). Опираясь на эти наблюдения, некоторые авторы подчеркивают действие гетерозии в сохранении частотности шизофренического гена в популяции. Ибо, принимая во внимание, что больные шизофренией оставляют потомства приблизительно на 30 % меньше, сравнительно с общей популяцией, следовало бы ожидать постепенного угасания этой болезни. Если бы принять, что этому противодействует появление мутированного гена, то и в этом случае данное заболевание встречалось бы реже, чем это наблюдается в настоящее время. Если бы, однако, носители шизофренического гена, т. е. те, кто, хотя и не обнаруживает симптомов шизофрении, но таким геном обладает, оставили бы больше потомства, нежели больные шизофренией, то тем самым компенсировались потери, понесенные в результате уменьшения потомства, оставляемого шизофрениками. Вопрос о том, с чем связана лучшая биологическая приспособляемость носителей шизофренического гена, остается открытым.
Однако нельзя исключить, что причиной может быть повышенный иммунитет к травмам и инфекционным заболеваниям, свойственный больным шизофренией.
Можно также строить предположения относительно психических черт носителей шизофренического гена, особенно по поводу того, что определяется понятием шизоидной личности. Будущие шизофреники часто с детства обнаруживают определенные характерные особенности личности, отличающие их от других детей.
К ним относятся такие черты, как несмелость, трудность установления контактов с окружением, чувство неполноценности, компенсируемое склонностью к фантазиям, чрезмерная подчиняемость и т. п. По мнению генетически ориентированных психиатров, эти черты обусловливаются действием шизофренического гена, который полностью проявляется в момент вспышки психоза.
Форма манифестации шизофренического гена зависит как от влияний генетического окружения, т. е. действия других генов, так и от внешнего окружения, прежде всего социального, которое играет основную роль в развитии человека.
Статистические данные исследований наследственности шизофрении следовало бы дополнить гипотетической моделью наследования. Возможно использование двух основных моделей: одно- либо полигеновой или моногеновой. Первая используется обычно, когда имеют дело с качественной особенностью, т. е. такой, которая соответствует принципу «все или ничего»; другая же в тех случаях, когда та или иная особенность имеет количественный характер и распределяется в популяции соответственно кривой Гаусса (например, рост, масса тела, уровень интеллекта). Следует, однако, отметить, что в свете биохимической генетики распределение в соответствии с кривой Гаусса возможно также и при одногеновом наследовании данной черты. Ибо генетически обследованное возникновение определенного энзима (например катализирующего фенилаланин в тирозин) может колебаться от нуля до некоторого максимума; наибольшее число лиц в популяции будет иметь средние показатели, патология же выступает на обоих концах кривой. Следовательно, количественные черты могут так же хорошо наследоваться моногенетически, как и качественные особенности. Неизвестно до сих пор также, существует ли в случае шизофрении четкая граница между нормой и патологией. На позиции принятия постепенного перехода от шизоидности к шизофрении стоял А. Кречмер, а Г. Айзенк на основе факторного анализа выделяет факторы невротизма и психотизма, которые распределяются соответственно кривой Гаусса.
Принимая модель моногенного наследования, следует еще разрешить вопросы, имеем ли мы дело с рецессивной, доминантной или промежуточной его формой. Тот факт, что заболевание шизофренией начинается чаще всего неожиданно, связывается с рецессивной формой наследования, т. к. при этой форме гетерозиготы могут, будучи свободными от симптомов заболевания, незаметно переносить патологический ген от поколения к поколению, а его действие может обнаружиться лишь после соединения двух гетерозиготов.
Гипотеза рецессивного наследования в разных ее модификациях имела наибольшее число сторонников — начиная от исследователей многокомплексной школы и кончая Кальманом. Модификации были необходимы для объяснения того, почему эмпирические данные не согласуются с теорией. Так, например, вероятность заболевания шизофренией у детей, оба родителя которых страдают шизофренией, должна составлять 100 %, а в действительности достигает лишь 31–68 %; у братьев и сестер должна равняться 25 %, а фактически составляет лишь около 14 %; у монозиготных близнецов должна равняться 100 %, а на самом деле достигает, по данным разных авторов, от 67 до 86 %.
Чтобы объяснить эти несоответствия, Кальман (1948, 1953, 1959) принимает гипотезу, что помимо главного рецессивного гена, который вызывает какую-нибудь энзиматическую недостаточность, ведущую к шизофреническим изменениям в поведении, существует помеченная система защиты, не допускающая проявления патологического гена в фенотипе.
Цивилизационные и экономические факторы
Психиатры, работающие среди так называемых примитивных народов, в общем, согласны в том, что процент заболеваемости шизофренией у них значительно ниже, нежели в цивилизованных обществах. Картина психоза у них несколько отличается: преобладают острые формы, близкие к кататонии, которые часто связаны с помрачением сознания и, в общем, редко приводят к шизофренической деградации.
При включении туземцев в круг западной цивилизации заболеваемость шизофренией среди них возрастает, а картина болезни уподобляется той, что характерна для нашей культуры.
При оценке приведенных данных необходимо соблюдать критичность, как и всегда в психиатрии, когда мы имеем дело с фактами статистического характера. Даже в обществах с высоким уровнем психиатрического обслуживания установление точного числа больных различными заболеваниями весьма затруднительно, что связано либо с различиями диагностических критериев, либо с невозможностью зарегистрировать всех больных. Эти трудности, разумеется, возрастают в регионах с низким уровнем психиатрической помощи.
В связи с распространенным представлением о кризисе западной культуры было бы интересно попытаться сравнить частоту заболеваний шизофренией в настоящем периоде с периодом большей стабилизации и интеграции. Для этого, однако, недостает надежных данных. Около двадцати лет назад на одном из заседаний Краковского отделения медицинского общества Морис Борнштайн говорил о шизофренизации современного общества. Его предвидения оказались верными. Действительно, все чаще наблюдается нарастание аутистической установки в отношении окружающего технического мира. Люди чувствуют себя в нем одинокими, чужими, непонятыми, страдающими от скуки. В то же время интеграция становится все более трудной. Люди остро чувствуют хаос, царящий в окружающем мире и в них самих. Среди молодежи, особенно в странах высокого экономического уровня, все чаще наблюдается тенденция к бегству в психотический мир с помощью галлюциногенных средств (прежде всего ЛСД).
