Иногда на первый план выступает упрямство. Больной судорожно цепляется за определенные стереотипы поведения, впадая в состояние гнева, когда окружающие пытаются их нарушить, как если бы с их нарушением все должно было пойти прахом. Его невозможно склонить к тому, чтобы он изменил стиль одежды, прическу, способ принятия пищи, распорядок дня и т. д.
В других случаях простой шизофрении в клинической картине доминируют угрюмость и раздражительность. Больной постоянно бывает капризным, и любой пустяк выводит его из равновесия; своим сердитым выражением он как бы защищается от контактов с окружающими.
Довольно часто собственное тело представляет центральную тему интересов больного. Оно заполняет пустоту его жизни. Больной концентрируется на внешнем виде своего тела либо на его внутренней структуре. Часами разглядывает себя в зеркале, делая при этом странные мины, огорчается какой-либо деталью своей внешности либо мнимым плохим функционированием какого-либо органа. Сочиняет фантастические концепции строения и работы своего организма и применяет фантастические способы лечения. М. Борнштайн(3) выделил в качестве особого вида ипохондрическую форму простой шизофрении, определяя ее как психосоматическую форму. Ипохондрические жалобы при шизофрении отличаются от подобных жалоб, встречающихся при неврозах, тем, что в случае шизофрении оказывается измененной целостная концепция тела, будучи странной и фантастической, не соответствующей принятым в окружении больного взглядам.
Ипохондрическая установка легко трансформируется в сверхценные или бредовые идеи. Больной, например, бывает убежден, что у него слишком длинный нос или слишком выпуклые глаза, и по этой причине стыдится выходить на улицу. Ему кажется, что люди над ним смеются, и он добивается пластической операции. Ее результат бывает кратковременным, так как больной снова находит что-то отталкивающее в своем лице. Больной может считать, что его кишечник плохо функционирует, вследствие чего от него плохо пахнет, а все вокруг принюхиваются и с отвращением отворачиваются от него. Иногда центральным пунктом ипохондрической установки становятся гениталии; больной, например, находит у себя признаки противоположного пола или разного рода мнимые деформации половых органов.
Иногда простая шизофрения принимает «философическую» форму — больной рассуждает о бессмысленности жизни, человеческих интересов и стремлений, фантазирует о том, чтобы заснуть и больше не просыпаться, иногда, чувствуя себя более бодрым, проводит бесплодные дискуссии по поводу «единственного» и «основного» смысла того, что его окружает.
Окружающие ощущают атмосферу пустоты вокруг больного. Его близкие пытаются пробиться через нее, «расшевелить» больного, принудить его к активности и более живому эмоциональному реагированию, а если это не удается, сами отдаляются от него, с жалостью называя его «бедным чудаком».
С течением времени странности умножаются. Спокойствие тишины нарушают вспышки возбуждения либо кататонические, гебефренические или параноидные элементы.
Кажущейся противоположностью простой формы является гебефреническая форма. Если при простой шизофрении поражают апатия и бездеятельность больного, то здесь — сверхинициативность и сверхподвижность, которые, однако, отличаются своей спецификой и напоминают дурашливость маленьких детей. Отсюда происходит название: греческое слово «hebe» означает молодость, силу, крепость, радость, веселость. В польском языке слово «hebes» раньше употреблялось для несколько пренебрежительного определения молодого человека.
Гебефреник подвижен, и у него всегда множество идей, которые он с необыкновенной легкостью осуществляет, нередко шокируя этим свое окружение. То скорчит глупую мину, то покажет язык уважаемому человеку, то неожиданно разразится громким смехом в серьезную минуту, а иногда что-нибудь испортит или уничтожит просто так, «для смеха». Всех задирает, не признает дистанции, задает глупые вопросы и смеется без причины. Даже находясь наедине с самим собой, иногда смеется или строит глупые мины. При выполнении поручений проявляет негативизм. На вопросы отвечает невпопад. Часто говорит много, но не всегда понятно, перескакивая с темы на тему, повторяя одни и те же фразы, создавая неологизмы.
Для близких больной вскоре становится обременительным. Поскольку поведение такого больного бросается в глаза, он быстро попадает к психиатру, что в случае простой шизофрении бывает скорее редкостью.
Подвижность и дурашливость больного напоминают иногда маниакальную или гипоманиакальную фазу циклофрении. Гебефреническая динамика, однако, отличается монотонностью: повторяются одни и те же выходки («шутки»), гримасы, жесты. Персеверационный ритм — повторение одних и тех же форм поведения — не связан с тем, что делается вокруг, но определяется внутренним, оторванным от внешней действительности состоянием больного.
За гебефренической дурашливостью ощущаются пустота и отсутствие радости жизни, она напоминает «юмор висельников» — людей, которым больше уже нечего терять в жизни. Маниакальная же веселость связана с жизнью — больного радует солнце, краски, веселая компания, эротика. Конкретность в смысле сращенности с окружающей действительностью делает невозможным отрыв от нее.
Лучше всего это выражается в речи. Больной в маниакальном состоянии перескакивает с темы на тему, так как все время что-то новое в окружении привлекает его интерес. Он не «заговаривается», так как все время остается связанным с реальной действительностью. Трудно поспевать за его мыслью, однако, понятно, что его в данный момент интересует, к чему он стремится; темп его мышления настолько высок, что возникает впечатление хаоса. Гебефреник «заговаривается», ибо он оторван от действительности. Он перескакивает с темы на тему в силу нарушенности внутренней структуры; его речь представляет отдельные, не образующие единого целого фрагменты, не связанные между собой и с окружающей действительностью.
Чрезмерная активность и дурашливость гебефреника абстрактны и оторваны от жизни и часто приобретают мрачный и даже трагический колорит. Они являются выражением не радости жизни и стремления к соединению с окружением, но возрастающего напряжения между собственным, внутренним миром и миром окружающим, запутанных и противоречивых чувств и мыслей. Часто они являются парадоксальной реакцией на чувство пустоты и безнадежности собственной жизни. В них присутствует катастрофический оттенок — «смеемся и безумствуем, ибо все бессмысленно».
Иногда в результате непредсказуемости возникает «комический эффект». Когда, например, мы неожиданно видим собственное лицо в кривом зеркале, то необычность увиденного вызывает у нас смех. Если бы, однако, оказалось, что наше лицо действительно изменилось, смех перешел бы в чувство ужаса. «Комический эффект» при психических заболеваниях возникает вследствие непредсказуемости поведения больного или в результате изумления, вызванного столкновением реального мира с миром больного, т. е. на основе необычности. При кататонической или параноидной шизофрении изумление, вызванное необычностью, временами вызывает чувство ужаса. В случае маниакального состояния изумление является результатом чрезмерности разнородных форм активности и ускоренного психического темпа, в случаях органического отупения и умственного недоразвития — следствием убожества и неадекватности форм поведения. Маниакальный комизм конкретен, тесно связан с окружающей жизнью: она питает его, в изоляции же от окружения он угасает. Помимо того, маниакальный комизм обусловливается чрезмерной жизненной динамикой и радостью жизни и, стало быть, представляет подлинный юмор жизни. Гебефренический комизм абстрактен; он порождается в отрыве от жизни, поражает своей непонятностью. Обычно он бывает связан не с повышенным настроением, а с пониженным и потому представляет не подлинный, но искусственный юмор.
Из четырех форм шизофрении, вопреки кажущимся различиям, наибольшее сходство существует между простой формой и гебефренической. Некоторые психиатры, особенно американские, используют оба названия в качестве синонимичных. Прогноз в случаях как той, так и другой из этих форм, в общем, менее оптимистичен по сравнению с другими формами шизофрении. Хроническая шизофрения или так называемый шизофренический «дефект» нередко принимает форму простой или гебефренической шизофрении.
Существенным моментом, связывающим эти две формы болезни, является впечатление пустоты, которое они вызывают у окружающих. И сами больные, впрочем, часто жалуются, что главное их переживание — это чувство пустоты, что у них что-то внутри выгорело. Наилучшим образом это выражается введенным Дж. Мазуркевичем(4) понятием шизофренической абиотрофии, т. е. угасания жизненной энергии.
