В результате обсуждения этого вопроса медицинской общественностью на ряде международных форумов, а также законодательными органами многих стран было признано правильным уточнить понятие смерти, связав ее с необратимыми поражениями головного мозга как субстрата личности человека, определяющего его социальную и биологическую сущность. Необратимому поражению головного мозга было дано название смерти мозга. Получило признание существование двух механизмов развития биологической смерти человека: обычного, с первичным прекращением сердечной деятельности и дыхания в течение срока, исключающего возможность восстановления мозга, и нового, определяемого смертью мозга.
Новое определение смерти, как смерти мозга даже при сохранении деятельности сердца, получило признание среди медиков за рубежом в 70-е годы. В бывшем СССР врачи смогли руководствоваться этим определением лишь с 1985 года, когда вышла утвержденная Минздравом СССР и согласованная с законодательными органами страны «Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга».
Новое определение смерти, как смерти мозга, вызвало целый ряд сложных этических проблем. Прежде всего, трудно оказалось изменить представления о сущности смерти, складывающиеся в течение тысячелетий в среде людей, далеких от медицины, и особенно в связи с возможностью взятия органов у погибших с бьющимся сердцем для пересадки их другому человеку.
Общепринятое юридическое определение смерти на основании прекращения дыхания и сердцебиения в связи с новой концепцией смерти мозга оказалось устаревшим. По этой причине возникло множество казуистических судебных дел. В 1971 году в Портленде (штат Орегон) судом решался вопрос о причине смерти человека с пулевым ранением, находившегося в бессознательном состоянии, с признаками электрического молчания мозга на электроэнцефалограмме, которому проводилась искусственная вентиляция легких. Почки больного были извлечены для пересадки. Вопрос заключался в том, что явилось причиной смерти: извлечение органов или травма, нанесенная пулей? Присяжные пришли к выводу, что непосредственной причиной смерти явилось пулевое ранение, но действия врачей оценили все же как убийство при смягчающих обстоятельствах. Сообщения о подобных судебных делах, а также о других, еще более запутанных, отражают те трудности, которых можно было бы избежать, если бы состояние смерти мозга как проявления смерти человека обрело юридический статус. Именно в связи с этими трудностями в нашей стране использование «Инструкции по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга» пока разрешено лишь ограниченному числу достаточно подготовленных лечебных учреждений, число которых может расширяться лишь постепенно. А пока, с точки зрения закона, правомерны три варианта поведения врача. Во-первых, он может продолжать реанимационные мероприятия и искусственную вентиляцию легких вплоть до естественной остановки сердца, что затягивается на много дней, а иногда даже на несколько недель. Это сопряжено с бессмысленной тратой дорогостоящих медикаментов и времени, а также с сохранением неоправданных надежд у родственников пациента, зато освобождает врача от тяжелой психологической ответственности при отключении аппарата искусственной вентиляции. Врач может также отключить респиратор и сообщить родным о смерти больного, что представляется правомерным как с этической, так и с экономической точек зрения, но оказывается психологически тяжелым для врача. Наконец, врач, установив смерть, может передать пациента с работающим сердцем трансплантологам для использования органов, особенно сердца, в целях пересадки другим больным. В этом случае прекращение реанимационных мероприятий осуществляет врач-трансплантолог. Выбор любого из этих вариантов определяется как психологией врача, так и всем комплексом обстоятельств, связанных с конкретным клиническим случаем.
В последние годы все чаще появляются публикации, осуждающие реанимацию больных с погибшим мозгом, называющие такую реанимацию бессмысленным терапевтическим упрямством. Более того, раздаются голоса, требующие дать больному право самому распоряжаться своей судьбой. Эта проблема настолько сложна и неожиданна для нашего общества, что мы решили посвятить ей отдельную главу.
Литература
Уолкер А. Э. Смерть мозга. Пер. с англ. М., «Медицина», 1988.
ГЛАВА III
Право на легкую смерть
В «Литературной газете» № 33 от 16 августа 1989 года было напечатано письмо В. Сибирского «Право на легкую смерть». Автор предлагал обсудить вопрос о необходимости представления каждому человеку права на эвтаназию — легкую, безболезненную смерть по его желанию, с помощью медиков. Редакция получила более ста откликов на эту публикацию — значит, вопрос этот глубоко волнует наше общество. Проблема эвтаназии затрагивает два вопроса: о праве человека на выбор между жизнью и смертью — и этого права его никто и никогда не лишал — и праве человека, выбравшего смерть, на помощь медика. Сложность проблемы именно во втором. Самоубийство известно с древнейших времен, но на разных этапах развития общества люди относились к этому явлению по-разному. На этапе первобытнообщинного строя ради сохранения рода в голодные годы добровольно умерщвляли себя старики. В японском фильме «Легенда о Нарайяме» показаны отголоски этого обычая — дети относят стариков на вершину священной горы, где те добровольно принимают смерть от голода.
В древности практически у всех народов существовало добровольное принесение себя в жертву богам во имя общественных интересов.
Самоубийства вдов во многих странах являлись доказательством верности мужу.
В римской истории известен случай, когда Порция, жена Брута, узнав о смерти супруга, немедля проглотила горсть горящих углей. Н. М. Карамзин в своей «Истории государства Российского» свидетельствует: «Славянки не хотели переживать мужей и добровольно сожигались на костре с их трупами. Вдова живая бесчестила семейство.» Об этом же обычае самосожжения вдов у славян говорят описания арабским купцом Ибн Фадланом похорон богатого руса.
Обычай жертвоприношения жен умерших мужей вообще был широко распространен у индоарийцев. Это ритуальное самосожжение берет свое начало у патриархального культа бога огня Агни. Самосожжение вдов (Сати) в Индии приобрело традиционно массовый характер и сохранялось до недавнего времени. Особенно ярко показан этот обычаи в английском художественном фильме «Далекие шатры».
У мужчин сложился свой кодекс чести: самоубийство как искупление позора военных поражений. Подобные образцы поведения описаны даже в Ветхом завете, в целом осуждающем идею самоуничтожения. В частности, религия иудеев упоминает Саула, заколовшего себя после поражения на поле битвы. Римский император Нерон, потерпев поражение в борьбе за власть, также кончил счеты с жизнью, бросившись на воткнутый в землю меч.
Обычай самоубийства вообще был очень широко распространен в античную эпоху. Заточенная властителем Фив Креонтом в каменном склепе Антигона лишила себя жизни, так как предпочла добровольную смерть несправедливой казни. Древнегреческий философ-киник Диоген Синопский (ок. 404–323 гг. до н. э.) согласно легенде покончил жизнь самоубийством, задержав и остановив дыхание. Приговоренный императором Нероном к совершению самоубийства, семидесятилетним старцем вскрыл себе вены на голенях и под коленями древнеримский философ-эпикуреец Луций Аннеи Сенека. Пока струилась кровь, он успел продиктовать писцам многое из того, что не написал сам. Его современник эпикуреец Петроний, автор знаменитого «Сатирикона» также вскрыл себе вены на прощальном пиру с друзьями. Слабея от потери крови, он попросил временно перевязать себе вскрытые вены, чтобы в последний раз насладиться еще одним удовольствием — сном. Проснувшись, он вновь сорвал повязки, чтобы умереть. Эта сцена смерти Петрония описана в романе Генриха Сенкевича «Камо грядеши».
Во все времена кривая самоубийства напрямую связана с общественными подъемами и спадами в политике, экономике и культуре. Массовые религиозные самоубийства характерны для России конца XVII столетия. Самосожжения («гари») следовали одно за другим; за двадцать лет, с 1675 по 1695 год, их было около сорока; в огне погибли до двадцати тысяч старообрядцев.
По-разному относятся к самоубийствам различные мировые религии. Попытка избежать страданий, ниспосланных Всевышним, объявлялась религиозными теоретиками христианства грехом, лишающим удавленника или утопленника прощения и спасения души. Им отказывали в погребении на кладбище и позорно хоронили на перекрестках дорог. Страдала и семья грешника, лишаясь законного наследства. А чудом оставшийся в живых приговаривался к заключению и каторжным работам как за убийство. В Военном и Морском артикуле Петра I имелась довольно суровая запись: «Ежели кто себя убьет, то мертвое его тело, привязав к лошади, волочить по улицам, за ноги повесить, дабы смотря на то, другие такого беззакония над собой чинить не отваживались».
