На рентгенограммах отмечаются:
1) базальный позвонок, на котором располагается искривленный позвоночник;
2) кульминационный позвонок, являющийся вершиной дуги основного или вторичного искривления позвоночника;
3) скошенный позвонок, по которому определяют место перехода основного искривления в противоискривление;
4) промежуточный позвонок, располагающийся между кульминационным и скошенным позвонками;
5) нейтральный позвонок с минимальными изменениями межпозвонковых промежутков;
6) неизмененные краниальный и каудальный позвонки, замыкающие сколиотическое искривление позвоночника.
Профилактика. Правильное питание и воспитание ребенка направлены на предупреждение рахита, полиомиелита и других заболеваний, ведущих к деформациям скелета.
При врожденных сколиозах проводится профилактика прогрессирования искривления путем корригирующей гимнастики.
При первых признаках рахитического сколиоза назначается антирахитическое лечение, изготовляются корригирующие гипсовые кроватки, проводится массаж мышц туловища, постоянно ведется контроль за позой ребенка во время сидения.
У детей, перенесших полиомиелит, обязательно соблюдается профилактика ортопедических деформаций двигательного аппарата.
Дети должны спать на жесткой постели, регулярно заниматься общеукрепляющей гимнастикой, ходить на лыжах, плавать в бассейне.
Консервативное лечение сколиоза применяется, если не наблюдается прогрессирования сколиотической болезни, и направлено на исправление первичного искривления с помощью лечебной физкультуры, элементы которой подбираются индивидуально для каждого больного.
Лечебная гимнастика дополняется массажем ослабленных мышц, корригирующим вытяжением. Применяются гипсовые корригирующие корсеты-кроватки, редрессация искривления с помощью аппаратов.
Оперативное лечение проводится при сколиозах III и IV степеней и при безуспешности консервативного лечения и прогрессировании искривления позвоночника, при II степени – задняя костно-пластическая фиксация позвоночника в положении максимальной коррекции по В. Д. Чаклину или по А. И. Казьмину.
Плоскостопие – это деформация стопы, характеризующаяся фиксированным уплотнением продольного свода, вальгированием заднего и абдукцией переднего ее отделов.
Продольное плоскостопие по выраженности деформации имеет три степени:
I степень – утомляемость ног и боль в икроножных мышцах после длительной ходьбы;
II степень – болевой синдром, возникают признаки деформации стопы;
III степень – выраженное плоскостопие: деформация стопы с расширением ее средней части и пронированием заднего отдела, при этом передний отдел отведен кнаружи и по отношению к заднему супинирован.
При двустороннем плоскостопии носки развернуты в стороны. Походка неуклюжая, бег затруднен. Нередко продольное плоскостопие сочетается с уплощением поперечного свода стопы, тогда образуется продольно-поперечное плоскостопие.
Различают врожденное (редко) и приобретенное плоскостопие.
Приобретенное плоскостопие подразделяется на статическое, рахитическое, травматическое и паралитическое. Наиболее часто встречается статическое плоскостопие (40–50 % взрослого населения).
Статическое плоскостопие развивается вследствие хронической перегрузки стоп, ведущей к ослаблению силы мышц и растяжению связочного аппарата стопных суставов, в результате чего уплощается продольный свод стопы.
Чаще возникает у лиц, выполняющих работу, связанную с длительным стоянием или поднятием и перенесением тяжестей.
Способствующими факторами являются быстрый рост, акселерация, ожирение, беременность, уменьшение силы мышц вследствие физиологического старения.
Клиника. Боль ощущается после нагрузки в различных участках стопы, в икроножных мышцах, коленных и тазобедренных суставах, в пояснице.
Диагностика. Для определения степени плоскостопия прибегают к плантографии, подометрии, рентгенографии.
Плантография – это получение отпечатка стопы. Полученная плантограмма разделяется прямой линией, проходящей через центр пятки и между основаниями фаланг III и IV пальцев.
При нормальной стопе закрашенная часть в среднем отделе не распространяется на рассекающую линию.
Подометрия по Фридлану. Измеряется высота стопы (расстояние от пола до верхней поверхности ладьевидной кости), длина стопы (от кончика I пальца до задней точки пятки). Высота стопы умножается на 100 и делится на длину стопы. Получается индекс, который в норме равен 31–29, при плоскостопии – 29–27, ниже 25 – при значительном плоскостопии.
Рентгенографию костей стопы рекомендуется производить при нагрузке – стоя. На профильной рентгенограмме проводятся две линии: одна от средней части нижней поверхности ладьевидной кости до точки опоры пяточного бугра, вторая – от той же точки до нижней поверхности головки I плюсневой кости.
В норме получается угол, равный 120°, высота свода – 39–37 мм. При I степени этот угол равен 140°, высота свода меньше 35 мм, при II степени – 150–155°, высота свода равна 25 мм, при III степени – 170°, высота свода меньше 25 мм.
Лечение деформаций стопы начинает с профилактики плоскостопия у детей: рекомендуются дозированные физические упражнения, предотвращение чрезмерной перегрузки, ношение рациональной обуви.
При I степени проводится консервативная терапия – специальная гимнастика, теплые ванны, массаж, супинаторы, при IIстепени – коррекция деформации и наложение моделирующей гипсовой повязки на 3–4 недели, массаж, ЛФК, ношение супинаторов; при III степени – лечение то же, что и при II степени, и показано оперативное лечение.
Оперативное вмешательство производится на мягких тканях или на костно-суставном аппарате стопы.
При плоскостопии II–III степени деформация стопы устраняется моделирующей коррекцией, но вскоре стопа возвращается в прежнее положение, и тогда осуществляется операция на мягких тканях.
Гипсовая повязка до середины бедра накладывается на 4–5 недель. После лечебной физкультуры и массажа обязательно ношение супинаторов или ортопедической обуви.
При костной форме статического плоскостопия (плоско-вальгусной стопе), не поддающегося моделирующей редрессации, производится клиновидная резекция костей стопы в области вершины свода (основание клина должно быть обращено книзу). После клиновидных резекций костей стопы, устраняющих ее деформацию, осуществляется пересадка сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы. При необходимости добавляется закрытая Z-образная ахиллотомия. Гипсовая повязка накладывается на 6–8 недель. Обязательно ношение ортопедической обуви.
ЛЕКЦИЯ № 6. Воспалительные заболевания костей
1. Острый и хронический остеомиелит
Остеомиелит – это гнойное воспаление костного мозга и кости, сопровождающееся вовлечением в этот процесс надкостницы и окружающих мягких тканей, а также общими расстройствами систем и органов больного. В зависимости от локализации поражения различают эпифизарный, метафизарный, диафизарный и тотальный остеомиелит.
Формы остеомиелита могут быть острыми, подострыми и хроническими.
2. Гематогенный остеомиелит
Гематогенный остеомиелит составляет до 50 % всех форм заболевания.
Этиология. Острый и хронический гематогенный остеомиелит вызывается стафилококком у 60–80 % больных, стрептококком – у 5-30 %, пневмококком – у 10–15 %, обнаруживают грамотрицательную или смешанную флору.
Патогенез. Ни одна из существующих теорий возникновения гематогенного остеомиелита не может в полной мере объяснить его патогенез.
В развитии гематогенного остеомиелита имеют значение снижение реактивности организма больного (в результате травмы, переохлаждения, сенсибилизации) и нарушение кровоснабжения поражаемого отдела кости.
В основе патологоанатомических изменений лежат деструктивные изменения в костном мозге.
По существу гнойная инфекция ведет к рассасыванию и расплавлению костных элементов.
В начальной стадии преобладают деструктивные изменения в костной ткани. Они характеризуются образованием различных по величине и форме узур, дефектов, наполненных гноем, патологическими грануляциями, которые с течением времени сливаются в более крупные очаги костной деструкции, содержащие секвестры (интрамедуллярная фаза).
Переход острой стадии остеомиелита в хроническую проявляется в нарушении пролиферативных оссифицирующих процессов, кость постепенно утолщается, очаги разрушения чередуются с очагами остеосклероза.
Образование секвестров является результатом нарушения кровоснабжения кости, а не следствием действия бактериальных токсинов. В зависимости от того, на каком участке кости и в каком ее слое больше выражены эти изменения, образуются различные по величине и структуре секвестры.
