онкологическим пациентам, но вообще всем людям, точно такой же, как и при назначении любой лечебной и диагностической процедуры: это принцип баланса вреда и пользы. Вакцинация назначается тогда, когда ее польза превышает риски от вакцинации (спойлер: практически всегда польза от вакцинации превышает возможные риски!).
На самом деле в подавляющем большинстве случаев вакцинироваться не только можно, но и НУЖНО. Наибольшую пользу от вакцинации получают именно ослабленные пациенты, которые находятся в группе риска тяжелого протекания заболевания.
Давайте разберемся с двумя важнейшими вопросами о вакцинации.
• Безопасно ли?
• Эффективно ли?
Начнем с безопасности. В подавляющем большинстве случаев вакцинация безопасна для онкологических пациентов. Небольшие нюансы связаны с разными подтипами вакцин: есть вакцины неживые, которые вызывают иммунную реакцию, но не содержат инфекционного агента, а есть живые, которые содержат «ослабленный» инфекционный агент, который так же вызывает иммунную реакцию. Но в их воздействии на организм есть определенные отличия.
Неживые вакцины в принципе никаким образом не могут вызвать заболевание – там попросту нечему его вызывать. Такие вакцины полностью безопасны для всех подгрупп населения, и вакцинироваться ими, в принципе, можно когда угодно – даже на фоне противоопухолевого лечения.
Вакцины НЕ создают дополнительной нагрузки на организм, поэтому бояться их не стоит.
Живые вакцины иногда действительно могут представлять опасность для человека, но только при грубых нарушениях иммунитета, а такие нарушения далеко не всегда бывают даже на фоне противоопухолевого лечения. В возможности подобной вакцинации нужно разбираться уже индивидуально с конкретным пациентом.
Теперь поговорим про эффективность. Если говорить о неживых вакцинах, то самое неприятное, что вообще может произойти на фоне такой вакцинации, – это отсутствие ожидаемой иммунной реакции. То есть пользу от вакцинации мы можем ожидать с высокой долей вероятности, а риски будут минимальными. С живыми вакцинами ситуация примерно такая же.
На протяжении пары последних лет пациенты часто спрашивают нас, онкологов, о том, можно ли и нужно ли им вакцинироваться от коронавируса? Ответ прост: вакцинироваться, конечно, можно и даже нужно практически всем и практически всегда.
8.7. Беременность, роды, кормление грудью
На эту тему тоже есть случай из практики. На консультацию пришла пациентка 25 лет, которая несколько месяцев назад стала мамой. Когда этой женщине было 14 лет, она перенесла редкое онкологическое заболевание, которое встречается в молодом возрасте, – герминогенную опухоль. К счастью, это заболевание обычно бывает излечимым: сейчас у этой женщины все хорошо, никаких проблем со здоровьем нет, рецидива тоже быть не должно.
Как водится, после родов к этой пациентке пришли патронажная медицинская сестра и педиатр и в один голос начали убеждать ее в том, что кормить ребенка грудью ей ни в коем случае нельзя, иначе опухоль вернется. Женщина, конечно, испугалась и обратилась ко мне, чтобы обсудить этот вопрос. Я ее успокоила: данных о том, что грудное вскармливание в ее случае как-то влияет на риски рецидива, нет, и даже здравый смысл не позволяет сделать предположение о такой взаимосвязи.
На самом деле вопросы репродуктологии у онкологических пациентов – это вообще отдельный мир, функционирующий по своим законам, и все случаи всегда индивидуальны, поэтому подробно говорить об этом не будем. Но глобально для того, чтобы решать вопрос о возможности беременности, нужно взвесить очень много факторов, и самый важный из них – это прогноз. Если лечение окончено, ремиссия стабильна (как в описанном выше примере пациентки с герминогенной опухолью) и репродуктивные органы не пострадали от лечения, то в большинстве случаев ограничений нет. Но повторю еще раз, что все случаи очень индивидуальны и их нужно обсуждать с каждой пациенткой отдельно.
Изложенная выше информация может создать впечатления, что у онкологических пациентов практически нет запретов и ограничений: получается, что им почти все можно. На самом деле кое-что им все-таки нельзя, и о нескольких важных ограничениях я хочу поговорить более подробно. Давайте рассмотрим несколько моментов, которые встречаются наиболее часто.
Онкологическим пациентам необходимо соблюдать следующие ограничения.
1. Нужно проверять лекарственные взаимодействия.
Бывает такая ситуация, что пациент формально уже в ремиссии, но продолжает получать какую-то терапию. Например, при раке молочной железы может проводиться гормонотерапия таблетками, которые нужно принимать пять лет и больше. Допустим, что такая пациентка параллельно наблюдается еще и у психиатра, и психиатр решает назначить ей антидепрессант. В таком случае врач должен проверить лекарственные взаимодействия – то, как эти препараты сочетаются в организме человека. Проверить взаимодействие препаратов можно на сайте drugs. com, в разделе Interactions checker [4]. Может оказаться, что данный антидепрессант в сочетании с гормональным препаратом, который пациентка принимает по назначению онколога, повышает риски нарушения сердечного ритма. Что делать с этой информацией? По возможности нужно попробовать найти замену – или одному, или другому препарату.
Проверять и уточнять лекарственные взаимодействия необходимо не только в период ремиссии – это необходимо делать на протяжении всего процесса лечения.
2. С осторожностью относиться к БАДам. Нередко пациенты принимают биологически активные добавки с верой в то, что от них станет лучше, однако доказанной эффективности большей части БАДов нет. Более того, есть достаточно крупные исследования, которые говорят о том, что пациенты, которые принимали БАДы без показаний на фоне противоопухолевой терапии, жили меньше и хуже – то есть вопреки ожиданиям прием БАДов оказывал негативное влияние на продолжительность и качество жизни онкологических пациентов.
3. С осторожностью относиться к пребыванию на солнце. Пребывание на солнце чревато ожогами – об этом было сказано раньше.
4. Пациентам с перенесенным гормоночувствительным раком необходимо с осторожностью относиться к назначению гормонозаместительной терапии. Приведу пример. Есть гормоночувствительные виды рака молочной железы (но не все виды рака молочной железы являются гормоночувствительными!), и на фоне этих видов часто возникает необходимость ввести пациентку в искусственную менопаузу и поддерживать эту менопаузу медикаментозно в течение нескольких лет – даже тогда, когда пациентка уже в ремиссии. Из-за такой менопаузы у женщины могут возникать неприятные симптомы: приливы, сильные колебания настроения, потливость и так далее. В таком случае при обычной менопаузе гинекологи назначают пациенткам заместительную гормонотерапию и таким образом искусственно поддерживают гормональный фон таким, каким он был до менопаузы.
Но то, что можно назначать при обычной менопаузе, нельзя назначать при искусственной на фоне гормоночувствительного рака: исследования показывают, что это повышает риски рецидива болезни.
Иногда в таких случаях гинекологи пытаются назначить пациенткам препараты с так называемыми фитоэстрогенами – растительными препаратами, которые содержат вещества, имитирующие эстрогены. К самому факту назначения таких препаратов есть большие вопросы, а для пациенток с гормоночувствительными опухолями
