они попросту опасны.
При негормоночувствительных опухолях, например при лимфомах, раке шейки матки и многих других заболеваниях, заместительную гормонотерапию назначать можно.
5. Не следует бросать динамическое наблюдение и не следует делать лишних обследований.
Для каждого типа рака и для каждой стадии заболевания есть определенное расписание динамического наблюдения. Этого расписания желательно придерживаться. Если пациент не наблюдается с полагающейся регулярностью, то есть риск выявить рецидив болезни слишком поздно.
Но если пациент выполняет слишком много лишних обследований, то это тоже может негативно отразиться на его жизни. Из-за слишком частых обследований пациент находит то, что находить вообще было не нужно и что никак не повлияло бы на его жизнь.
В моем личном топе самых спорных обследований для динамического наблюдения находится ПЭТ-КТ – об этом методе исследования мы подробно говорили главе 5 о диагностике. Иногда использование ПЭТ-КТ бывает оправдано (например, при некоторых лимфомах), но выполнение этого обследования без острой необходимости может привести к очень неприятным для пациента последствиям.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Ко мне на прием в очередной раз пришла женщина 30 лет. Почему в очередной? Потому что до этого она была у меня уже много раз. Пару лет назад эта пациентка сама обнаружила у себя немного увеличенный паховый лимфатический узел (женщина очень стройная, и прощупать его было несложно) и сделала УЗИ, которое подтвердило, что лимфоузел действительно увеличен. Она пришла ко мне на прием с уверенностью, что все очень плохо.
Важно отметить, что мы далеко не всегда реагируем на небольшое увеличение размеров лимфоузлов, поскольку причин для него великое множество. Например, нижнечелюстные лимфоузлы могут быть немного увеличены из-за инфекционного процесса во рту, а подмышечный лимфоузел может быть увеличен всего лишь из-за того, что человек неудачно побрил подмышку. Оценить степень подозрительности увеличения лимфоузлов может только врач. У этой пациентки не было никаких настораживающих симптомов, а до увеличения размеров лимфоузла женщина была на эпиляции зоны бикини, которая, по ее словам, прошла достаточно болезненно. Я предложила ей понаблюдать за этим лимфоузлом на протяжении месяца и потом повторно сделать УЗИ, чтобы посмотреть на размеры лимфоузла и решить, что делать дальше.
Тогда мне показалось, что пациентка со мной согласилась, но я ошиблась. Через месяц женщина пришла ко мне с результатами УЗИ, которое показало, что лимфоузел уменьшился в размерах, а также с результатами выполненного ПЭТ-КТ, которое показало, что забрюшинные лимфоузлы у пациентки светятся чуть больше, чем нужно. Когда мы видим что-то отклоняющееся от нормы, то нередко вынуждены продолжать наблюдать за этими отклонениями. В описании результатов ПЭТ-КТ было рекомендовано дополнительно сделать МРТ забрюшинного пространства – пациентка сделала и это. Размеры забрюшинных лимфоузлов оказались примерно на 1–2 миллиметра больше нормы, и никакой другой патологии не было видно.
Озабоченная пациентка, естественно, уже прочитала в интернете, что это признаки лимфомы, и окончательно убедилась в том, что все плохо даже несмотря на то, что первоначальный лимфоузел исчез! Именно поэтому она снова и снова приходит ко мне на прием. Что происходит с этой женщиной сейчас? Ровным счетом ничего: мне чудом удалось договориться с ней о том, чтобы отказаться от ПЭТ-КТ, и сейчас мы перешли на МРТ один раз в год – совсем отказаться от наблюдения у онколога пациентка не согласна.
Возникает вопрос: сделало ли ПЭТ-КТ эту пациентку здоровее и счастливее? Точно нет. Если поймать на улице сто здоровых человек, отправить их всех на ПЭТ-КТ и оценить находки, то у очень многих мы что-нибудь да найдем. Но нужно ли это что-то находить? В большинстве случаев нет.
На этом я окончу повествование о том, что можно и нельзя пациентам в ремиссии. Если после прочтения этой части главы у вас остались вопросы, нужно обязательно уточнить возможные индивидуальные ограничения у своего лечащего врача.
8.9. Ограничения на фоне лечения
Мы обсудили необходимые и избыточные ограничения после лечения онкологического заболевания, но у читателей может возникнуть вопрос: а что с ограничениями на фоне лечения? Я умышленно не останавливаюсь в книге на этой теме, потому что все возможные ограничения важно проговаривать с лечащим врачом. Лечение лечению рознь, и количество нюансов во многом зависит от типа терапии и от особенностей пациента.
Например, на гормонотерапии по поводу рака молочной железы практически никаких ограничений нет, и перечисленные выше рекомендации актуальны для этих пациенток. Но для какого-то другого лечения ограничения действительно могут быть. К сожалению, у нас и во время лечения часто перебарщивают с запретами, и эти запреты не всегда правомочны.
Если вы сомневаетесь в том, что вам можно или нельзя, то всегда можно узнать второе независимое мнение.
Глава 9. Новейшие методики диагностики и лечениия онкологических заболеваний
Онкология – одна из самых динамичных областей медицины. Онкология 20 лет назад и сейчас имеют совершенно разный облик: в настоящее время в нашем арсенале онкологов гораздо больше эффективных вариантов лечения, и это было бы невозможно без научного прогресса.
В этой главе я хотела бы поговорить о новейших методах диагностики и лечения, которые пока еще нельзя назвать рутинной клинической практикой, но которые выглядят очень многообещающими.
9.1. Полногеномное секвенирование, или NGS [5]
Полногеномное секвенирование – это метод, который позволяет полностью расшифровать геном опухоли (или геном здоровых клеток).
Зачем нужно расшифровывать геном опухоли? Дело в том, что в нем могут быть какие-то поломки (мутации, набор каких-то сигнатур и так далее), и может оказаться так, что есть препарат, который работает прицельно на этих поломках.
Обычно я объясняю это пациентам так. Есть определенный набор мутаций и биологических особенностей, которые мы ожидаем увидеть, допустим, в раке толстой кишки (например, KRAS, NRAS, BRAF, MSI) – это то, что встречается относительно часто. А есть целый пласт биологических нюансов, которые в целом не характерны для рака толстой кишки, а характерны, условно говоря, для рака молочной железы, и рутинно у всех подряд искать все это не представляется возможным.
NGS позволяет увидеть все биологические события в опухолевой ткани и иногда позволяет назначить пациенту так называемую молекулярно-направленную терапию.
Рис. 19. Варианты поиска мутаций
Как это все работает? Сначала биоматериал (опухолевая ткань) отправляется в лабораторию, где проводится непосредственно расшифровка генома. Расшифрованный геном, то есть расшифрованная последовательность ДНК, выглядит как огромные текстовые файлы (и в этом тексте написана последовательность нуклеотидов, кодирующая каждый ген). С этими текстовыми файлами начинают работать специалисты, которые называются биоинформатиками. Лет пятнадцать
