в разработке законодательства в области питания, была одна важная просьба: их беспокоило, что название «никотиновая кислота» будет ассоциироваться с никотином и это запутает покупателей. Такие опасения имели основания. Желтая пресса уже пестрела заголовками вроде «Табак в вашем хлебе» [177]. Чтобы избежать подобного недопонимания, хлебопекарные компании создали подкомитет, задачей которого было придумать другое название для никотиновой кислоты. Было предложено несколько вариантов: ниацин, ниамин и ниацид. Победил ниацин.
К концу Второй мировой войны заболеваемость пеллагрой существенно снизилась. По всей стране люди регулярно принимали ниацин вместе с хлебом и хлебобулочными изделиями, кукурузной мукой и овсяными хлопьями. Технологические достижения в области сельского хозяйства уничтожили систему долевой аренды земли, и бывшие фермеры-издольщики потянулись в города, где питались обогащенными продуктами. Ниацин, ловкая «молекула-уклонист», недостаток которого когда-то угрожал разрушить разум миллионов, был наконец покорен.
Болезнь Альцгеймера была открыта больше века назад, но за это время продолжительность жизни таких больных практически не изменилась. Кроме улучшения диагностических инструментов и появления медикаментов, немного смягчающих симптомы, для больных все осталось по-прежнему, их ждет та же череда ужасов, что и в 1901 году, когда Алоис Альцгеймер впервые встретился с Августой Детер. Болезнь Хантингтона все с той же ненасытностью вызывает судороги конечностей и помутнение разума своих жертв. Болезнь Крейтцфельдта – Якоба так же стремительно убивает всех заболевших без исключения.
Однако подход к изучению когнитивных расстройств начал меняться. Теперь о мутантах, бунтарях, захватчиках и уклонистах, влияющих на наш разум, мы знаем куда больше, чем прежде. 100 лет назад ни одно из заболеваний, описанных в этой книге, не поддавалось лечению. Сегодня большинство этих болезней можно предотвратить, а некоторые – даже вылечить. Когнитивная неврология делает первые шаги на пути к молекулярной специфичности. Сейчас мы воспринимаем когнитивные нарушения как молекулярные проблемы, требующие молекулярных решений.
Мы уже видим результаты этих изменений. В 2011 году ученые выявили наиболее распространенную генетическую причину возникновения лобно-височной деменции [178] – той болезни, из-за которой Дэнни Гудман, лишившись способности сопереживать и держать себя в руках, чуть не развалил свою винную компанию (см. главу 3). Мутации ДНК, обнаруженные в 10 % случаев лобно-височной деменции, оказались связаны еще и с боковым амиотрофическим склерозом (БАС). Благодаря искусственному оплодотворению тысячи людей по всему миру теперь имеют возможность защитить своих потомков от появления мутировавшего гена. Врачи могут убрать генетическую ошибку из семейной истории, не лишая людей возможности иметь биологических детей. Для тех, в чьем организме присутствует эта мутация, методом клинических испытаний был даже найден способ предотвратить развитие симптомов за счет использования молекулы, похожей на молекулу ДНК [179] [180]. Не прошло и 10 лет после обнаружения этой мутации, а у нас уже есть потенциальное лекарство – неслыханная доселе скорость прогресса.
Исследования анти-NMDA-рецепторного энцефалита – болезни, затянувшей Лорен Кейн в мир «Ходячих мертвецов» (см. главу 4), – тоже превратились в историю быстрого успеха. Более 100 тысяч случаев заболевания было выявлено всего за год после того, как удалось установить его причину. За последние 20 лет было описано еще 11 заболеваний с общей причиной – антителами, которые атакуют молекулы, скользящие по поверхности нейронов. Каждый вид антител вызывает уникальную комбинацию симптомов, и теперь неврологи по всему миру могут распознать их у своих пациентов. С открытием каждого нового антитела все больше людей получают молекулярное объяснение своих болезней. Теперь большинство этих пациентов могут полностью поправиться.
Одним из величайших молекулярных триумфов стала победа над авитаминозом. В начале XX века пеллагра была на 10-м месте среди основных причин смертности на юге Соединенных Штатов [181]. Сейчас в США эта болезнь практически не встречается. То же самое можно сказать и о дефиците тиамина: сейчас пациенты, злоупотребляющие алкоголем, получают в больницах профилактические дозы. Это легкий способ предотвратить болезнь, из-за которой Лиза Парк (см. главу 8), сама того не понимая, создавала воспоминания о том, чего никогда не было.
Все эти истории успеха стали возможны только благодаря усилиям неврологов и ученых, решивших сражаться с молекулами, которые вызывают когнитивные расстройства. Во многих случаях этим исследователям приходилось сталкиваться с жесточайшей критикой со стороны коллег. Одни выступали с докладом о важных достижениях перед совершенно равнодушной аудиторией. Над другими насмехались. Некоторые умерли, так и не увидев плодов своего труда.
Но теперь ученые, занятые поиском лекарства от деменции, получают все большее признание и финансовую поддержку. С 2014 по 2019 год отчисления из федерального бюджета Соединенных Штатов на проведение исследований в области деменции увеличились на 1,7 миллиарда долларов. По состоянию на февраль 2021 года Национальный институт США по проблемам старения финансировал более 300 клинических испытаний, направленных на предотвращение деменции, повышение качества лечения таких пациентов и ухода за ними. Отчасти такое увеличение выделяемых средств вызвано растущим пониманием чудовищных масштабов когнитивных расстройств [182]. Ожидается, что к 2050 году количество людей, страдающих деменцией, увеличится втрое, если мы не придумаем, как поменять курс.
Мы находимся на пороге молекулярных перемен – и стоим на плечах исследователей, о которых говорилось в этой книге.
В своей клинике я по-прежнему начинаю каждый прием со старых проверенных методов когнитивной диагностики. Я выслушиваю истории пациентов и их семей. Я провожу сканирование головного мозга, изучая волнистую рябь на его поверхности и плотные структуры, которые скрываются под ней. Я ставлю диагноз, опираясь на степень своей уверенности в том, от какого именно заболевания страдает пациент. Мы обсуждаем прогнозы, а затем лекарства – те немногие, которые способны хотя бы чуть-чуть улучшить когнитивные способности, и множество тех, которые помогают справиться с депрессией, тревожностью и возбуждением, нередко сопровождающими повседневную жизнь больных деменцией.
Потом мы говорим о передовых методах и рассматриваем возможность участия в исследовании. Раньше неврологи включали пациентов в программы по изучению деменции практически вслепую, классифицируя их на основании симптомов, результатов тестов на когнитивные способности и состояния мозга. В результате, как правило, набиралась неоднородная группа, где всем давали одно и то же лекарство, предназначенное для лечения болезни, которой многие участники не страдали. Мы не имели представления о том, что на молекулярном уровне происходит в мозге людей, принимавших участие в исследованиях.
Теперь все изменилось. Подавляющее большинство клинических испытаний медикаментов для лечения деменции базируется на молекулярных данных. Мы отбираем участников, опираясь не только на их симптомы, но и на то, какие молекулы были обнаружены у них в мозге, в крови и в спинномозговой жидкости. При испытании лекарств от болезни Альцгеймера часто применяется новый вид сканирования мозга, позволяющий определить, накопилось ли у пациента достаточное количество бляшек и клубков, позволяющих поставить такой диагноз. При лобно-височной деменции для участия во многих испытаниях требуется провести генетический анализ, чтобы подтвердить наличие у пациента генетической мутации, которая может среагировать на испытываемый медикамент. То же самое и при болезни Хантингтона: теперь для участия в испытании лекарственных препаратов требуется подтверждение, что количество повторений нуклеотидов CAG в гене, отвечающем за развитие болезни Хантингтона, указывает на наличие у пациента этой патологии. Такие перемены отражают растущее понимание того, что деменция – это не какое-то одно заболевание, а скорее симптом, который может быть следствием различных молекулярных аномалий, и каждая из них заслуживает лечения, подобранного именно для нее. Сейчас в медицине мы как никогда прежде практикуем индивидуальный подход. Сталкивая одни молекулы с другими, мы ищем средство от пугающе широко распространенных душевных болезней.
Если все пойдет хорошо, то через 25 лет мы будем с ужасом вспоминать темные времена, когда деменция все еще означала необратимое движение к полной гибели рассудка. Мы будем рассказывать о том, как применяли молекулярную науку, чтобы спасти сотни тысяч пациентов от падения в никуда, – и спасенные нами люди будут вспоминать эту историю вместе с нами.
Я очень признательна настоящим Амелии Элман, Расселу Гудману с супругой, Лорен Кейн с матерью, Майку и Эми
