Распространение гнойного процесса по указанным клетчаточным пространствам отличается следующими особенностями:
1) поражением не только клетчатки, окружающей соответствующий орган (жировой капсулы), но и возможностью затеков по ходу фасциальных листков в параорганную клетчатку другого органа, как правило, относящегося к той же анатомической системе (например, при паранефрите – распространение на околомочеточниковую и околопузырную клетчатку;
2) гнойный процесс редко выходит за пределы слоя, ограниченного фасциальными листками.
При гнойных процессах, развивающихся в полостях тела (грудной, брюшной, тазовой), возможно образование затеков в соседние области по ходу фасциальных листков, сосудисто—нервных пучков и межмышечных промежутков за пределы полости, ограниченной целомическими фасциями. Это происходит через анатомические отверстия, ограниченные костно—связочными и мышечными элементами.
2. Вторичные пути распространения гнойных процессов
К вторичным путям распространения гнойных процессов относятся те, которые образуются вследствие разрушения (гнойного расплавления) анатомических элементов. При скоплении гноя в мышечных футлярах и значительном повышении давления чаще всего происходит разрыв именно общей соединительно—тканной стенки и переход гнойного процесса из мышечного в сосудистое вместилище. Слабые места капсул суставов были описаны В. Ф. Войно—Ясенецким, который установил, что в тех участках, где к капсуле тесно прилегают сухожилия, наблюдается ее истончение за счет значительного уменьшения фиброзных пучков. В частности, в области сухожилия длинного сгибателя большого пальца возле таранной кости капсула голеностопного сустава лишена подкрепляющих ее фиброзных пучков, сухожилие мышцы касается непосредственно синовиальной оболочки голеностопного сустава, что и определяет возможное место разрыва при распространении гнойного процесса.
В основе лечения гнойных заболеваний лежит комплексный подход. Известное уже столетиями классическое правило «Ubi pus, ibi evacu» не утратило своей актуальности в эру антибиотиков, и вскрытие гнойного очага, широкое дренирование является главным хирургическим приемом.
Цели операции при лечении гнойного процесса следующие: устранение гнойно—некротического очага, ограничение гнойного процесса, предотвращение осложнений, борьба с интоксикацией.
Операция начинается с широкого разреза, который выполняется непосредственно над гнойным очагом, с соблюдением основного правила рассечения тканей – сохранение целости магистральных сосудисто—нервных пучков. При проведении разрезов происходит эвакуация гноя, удаляются гнойно—некротические очаги и создаются условия для оттока (дренажа), для ограничения распространения процесса, устранения гнойной интоксикации и для вторичного заживления раны. Разрезы при вскрытии гнойного очага имеют некоторые особенности: для лучшего оттока раневого отделяемого длина разреза должна превышать глубину в два раза; после опорожнения гнойного очага обязательна ревизия раны с целью обнаружения и вскрытия гнойных затеков, при этом следует следить за сохранением целости соединительнотканных перегородок, отграничивающих гнойную полость от соседних, здоровых тканей. Если основной разрез для вскрытия гнойного очага не создает эффективного оттока гнойного отделяемого, необходимо наложение контрапертуры, обеспечивающей отток от наиболее глубокой части раны действием силы тяжести, или дренажи и дренажные системы. При необходимости могут быть наложены несколько контрапертур.
ЛЕКЦИЯ № 12
Эндоскопическая хирургия
1. Понятие эндоскопической хирургии и история развития
В современной хирургии все более широкое применение находят малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эндовидеохирургической аппаратуры. Эндоскопическая хирургия – область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, артроскопические и др. операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.). Идея выполнения визуального осмотра внутренних органов без широкого рассечения покровов была выдвинута в 1901 г. Г. Келлингом. Он произвел лапароскопию в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания в нее воздуха. В том же году гинеколог из Петербурга Д. О. Отт сообщил об обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Ганс Христиан Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввел в практику термин «лапароскопия». Дальнейший прогресс эндоскопии был связан с развитием оптики. Немецкий гепатолог Х. Кальк в 1929 г. разработал наклонные линзы для лапароскопа, через 5 лет в лапароскоп были встроены биопсийные щипцы. В 1938 г. Я. Верешем (Венгрия) была разработана безопасная и снабженная пружинным обтуратором игла для наложения пневмоторакса. После прохождения иглы в полость подпружиненный обтуратор прикрывает острие иглы и предупреждает случайную перфорацию или повреждение внутренних органов. В настоящее время игла Вереша применяется для наложения пневмоперитонеума.
В 1947 г. Р. Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления во время инсуффляции (введении газа), тогда как немецкий гинеколог и инженер, профессор К. Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. В 1960–е гг. им же произошла замена 78 % открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0,28 %, тем самым была продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии. В 1960–1970–е гг. лапароскопия временно потеряла популярность, когда была усовершенствована компьютерная томография, и стали общедоступными биопсии, выполняемые при помощи УЗИ. В Советском Союзе лапароскопия получила широкое распространение в 1970–1980–е гг. в первую очередь как диагностическая манипуляция; ее развитие связано с хирургическими коллективами, которыми руководили В. С. Савельев, О. С. Кочнев, В. С. Маят и др. В 1977 г. Де Кок начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Благодаря применению лапароскопии при обследовании молодых женщин, поступавших с подозрением на острый аппендицит, произошло снижение частоты удаления неизменных червеобразных отростков на 50 %.
После конструирования группой японских инженеров светочувствительной матрицы, позволяющей трансформировать видеосигнал для передачи на монитор и увеличивать изображение в 30–40 раз в 1987 г. произошла революция в эндоскопической технике, что позволило начать выполнение радикальных хирургических вмешательств. В 1987 г. французским хирургом из Лиона Филиппом Муре впервые успешно была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. 1990–е гг. начались со стремительного распространения эндохирургии во всем мире. Сегодня с применением этого подхода выполняется 90 % операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Происходит стремительное развитие оперативной торакоскопии, лапароскопических операций на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 1990–х гг. лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными.
В России первую лапароскопическую холецистэктомию произвел в 1991 г. Ю. И. Галлингер. Также широкому клиническому внедрению лапароскопии в 1970–е гг. способствовало создание фиброволоконной оптики, мощных источников «холодного» света, инструментов и манипуляторов различной конструкции. Конструкция современных видеокомплексов предоставила возможность панорамного обзора брюшной полости, а также многократного увеличения изображения органов на экране монитора. Высокая разрешающая способность оптической системы позволила осуществлять микрохирургические операции. По сравнению с открытыми операциями эндохирургия имеет следующие преимущества: малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1–2 суток) восстановления физиологических функций; короткий госпитальный период; снижение срока утраты трудоспособности в 2–5 раз; хороший косметический эффект (следы от 5—10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных операций); экономическая эффективность (несмотря на более высокую стоимость операции, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента). Показания к эндохирургическому вмешательству в большинстве случаев те же, что и на операции, выполняемой открытым методом. Противопоказания к эндохирургическим вмешательствам несколько шире. Это определяется повышенным внутрибрюшным давлением, связанным с созданием пневмоперитонеума, уменьшением венозного возврата и экскурсии легких. Физиологические изменения при пневмоперитонеуме становятся клинически значимыми при сопутствующих заболеваниях сердечно—сосудистой и легочной систем, это происходит также в случае продолжительности операции более 2 часов. При инсуффляции углекислого газа возникают гиперкапния и ацидоз, которые в последующем быстро разрешаются; вызванный инсуффляцией газа пневмоперитонеум уменьшает венозный возврат и снижает сердечный выброс. Нарушается венозная циркуляция в бассейне нижней полой вены. Пневмоперитонеум увеличивает системное сосудистое сопротивление и повышает диастолическое артериальное давление. Происходит нарушение кровотока в артериях брюшной полости. Снижение остаточной емкости и увеличение мертвого пространства происходит при сдавлении легких при поднятии диафрагмы. Относительные противопоказания обструктивные заболевания легких; сердечно—сосудистая недостаточность 2–3 степени; перенесенный инфаркт миокарда; перенесенные операции на сердце и крупных сосудах; врожденные и приобретенные пороки сердца. В данных ситуациях возможна операция без наложения пневмоперитонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ. В традиционном чревосечении нуждается разлитый перитонит, требующий тщательной санации всех отделов брюшной полости. В случае сомнения в диагнозе операцию полезно начать с диагностической лапароскопии. Предшествующие внутриполостные операции из—за выраженного спаечного процесса могут стать преградой для введения троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим методом. Это наиболее вероятно после нескольких перенесенных операций. Риск кровотечения при тяжелых коагулопатиях может быть причиной осложнений и последующей конверсии. Введение троакара затруднительно для больных, страдающих ожирением 3–4 степени, имеющие мощный слой жировой клетчатки. Помехой для создания интраабдоминального пространства, достаточного для проведения лапароскопических вмешательств может стать увеличенная матка на поздних сроках беременности. Однако вплоть до третьего триместра беременности успешно производятся эндоскопические аппендэктомии и холецистэктомии. Портальная гипертензия, особенно протекающая с варикозным расширением вен передней брюшной стенки, способствует значительному увеличению риска кровотечения. Противопоказания при отдельных операциях во многом зависят от опыта специалиста. При неясной анатомии, в технически сложных случаях или при развитии осложнений по ходу вмешательства операцию следует продолжить, выполнив конверсию (перейдя на открытый метод).
