нового препарата.
То есть пока что оценивается действенность сама по себе, без сравнения со стандартным лечением. Плюс дополнительно уточняется безопасность препарата на большем количестве людей.
Если препарат будет достаточно эффективен, то его пропускают дальше – в третью фазу исследования.
ФАЗА III, В КОТОРОЙ ВПЕРВЫЕ ПОЯВЛЯЕТСЯ КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА
Основная цель третьей фазы исследования – сравнить эффективность нового препарата со стандартным лечением или плацебо. Количество пациентов, принимающих участие в этой фазе, может возрастать до нескольких тысяч человек.
Общий план такого исследования выглядит примерно так. Пациенты условно подразделяются на две группы: одна получает новый препарат, а другая стандартное лечение или плацебо (важный момент: плацебо применяется только тогда, когда это этично, т. е. отсутствие лечения не принесет испытуемому вреда!). Если существует стандартное лечение болезни, то группе сравнения дают именно его.
Дальше пациентов отслеживают в течение длительного времени и сравнивают эффекты лечения в группе экспериментальной и группе контрольной – только так можно понять, что новый подход работает – и работает лучше, чем стандартный.
Это самая длинная, дорогостоящая и трудозатратная фаза. Врачи-исследователи собирают более полную информацию о токсичности и нежелательных явлениях и вносят ее в километровые аннотации к препарату, которые вы наверняка видели. Эти исследования нередко проводятся в нескольких лечебных учреждениях/городах/странах.
После успешного завершения III фазы препарат можно продавать, и он появляется в больницах.
Система клинических исследований кажется понятной и стройной, но далеко не все препараты в итоге успешно проходят эти этапы. На поиск необходимой молекулы в лаборатории может уйти более 4 лет, и из 5000 молекул только 250 дойдут до доклинических испытаний (in vitro и на животных), из этих 250 молекул только 5 удостоятся чести тестироваться в клинических исследованиях.
И только 1 молекула будет одобрена регулирующими органами и выпущена на рынок. Весь этот процесс может занять 10 лет и более.
Рис. 21. Этапы создания лекарственного препарата
ФАЗА IV, В КОТОРОЙ ПРЕПАРАТ ВПЕРВЫЕ ВЫХОДИТ НА РЫНОК И, ВОЗМОЖНО, ПРИНОСИТ ДОХОД ФАРМКОМПАНИИ
На окончании III фазы исследования не завершаются, и следующий этап (IV фаза) – это постмаркетинговое исследование. На этом этапе препарат активно назначается лечащими врачами, и это испытание происходит уже внутри клиник. При использовании препарата в реальной жизни специалисты могут увидеть редкие осложнения, которые не были выявлены в предыдущих фазах исследования. В реальных клинических условиях проще отследить лекарственные взаимодействия и прочие моменты, которые на меньших выборках были менее очевидны. Кроме того, специалисты могут понять, насколько эффект препарата воспроизводится в реальной жизни, так как на практике не всегда все бывает так же радужно, как в клиническом исследовании.
ПОЧЕМУ МЫ ДЕЛАЕМ ИМЕННО ТАК? НЕУЖЕЛИ НЕЛЬЗЯ ПОБЫСТРЕЕ?
Нет, быстрее, к сожалению, нельзя. Нам часто кажется, что «новый метод лечения – это хороший метод лечения», но на самом деле так бывает далеко не всегда. Если у препарата очень логичный механизм действия, то это не значит, что он будет работать в реальном организме человека. Если препарат работает на клеточных линиях, на животных – это тоже не значит, что он будет работать в организме человека. В общем, до того, как мы проверим эффект в рамках исследований, мы вообще ничего не можем предполагать!
Приведу печальный пример, который хранит наша история.
ТАЛИДОМИДОВАЯ ТРАГЕДИЯ
Предпосылкой к тому, чтобы фармацевтическая индустрия приняла современный вид, стала так называемая талидомидовая трагедия, которая произошла в 50-х годах прошлого столетия. В 1954 году фармацевтическая компания Chemie Grünenthal в ФРГ разработала препарат талидомид, который оказывал успокаивающий и снотворный эффект. Ученые провели эксперимент на мышах (т. е. доклинический этап исследований), увидели, что передозировка не убивает животных, и на основании этого факта препарат сочли безвредным.
Талидомид продавался в 46 странах под разными названиями, по продажам отставая разве что от аспирина, а с 1958 года его стали продвигать как успокоительный препарат для беременных женщин.
К началу 1960-х годов в результате применения талидомида по разным данным от 8 до 12 тысяч детей родились с различными уродствами и физическими деформациями, и наиболее частыми из этих отклонений были дефекты или отсутствие верхних или нижних конечностей. После этого случая во всем мире были проведены дополнительные исследования, и по их результатам не менее трети препаратов, находящихся в обращении на тот момент, были отозваны за неимением доказательств их эффективности и безопасности.
Мне кажется, я уже достаточно всех напугала, поэтому теперь можно перейти к чему-то более позитивному.
Например, к закономерному вопросу: а может ли в настоящее время произойти что-то подобное этим историям? На самом деле в медицине может происходить все что угодно, но сейчас вероятность таких ситуаций крайне низка. За последующие десятилетия медицинские исследования очень сильно изменились в лучшую сторону. Благодаря усилиям тысяч людей исследования из сомнительных «экспериментов над людьми» превратились в огромную индустрию, которая приносит пользу и самим участникам исследований, и научному прогрессу в целом.
10.3. Клинические исследования: участвовать или не участвовать?
Я обычно рекомендую пациентам участвовать в клинических исследованиях – на мой взгляд, в большинстве случаев плюсы перевешивают минусы. Далее мы не будем касаться всяких высокопарных вещей типа «участвуя в исследовании, вы способствуете прогрессу» – поговорим о плюсах и минусах участия в исследованиях непосредственно для пациента.
ПЛЮСЫ
• Бесплатное лечение качественными препаратами. Участие в исследовании всегда бесплатно для пациента. При этом вы получите либо экспериментальный препарат, который уже показал какую-то предварительную эффективность, либо стандартное лечение (лучшее на настоящий момент).
• По экспериментальному препарату практически всегда есть предварительные данные (чем более поздняя фаза исследования, тем больше данных). А стандартное лечение проводится оригинальными качественными препаратами, которые не всегда доступны пациентам вне исследования.
• Бесплатные обследования. В рамках испытания препарата за пациентом всегда внимательно следят, и все необходимые обследования делаются за счет спонсора исследования. Кратность и качество обследований очень жестко контролируются. В реальной клинической практике мы не всегда можем этого достичь.
• Вероятность очень хорошего результата лечения. Как я уже говорила ранее, все, что раньше было «экспериментом», сейчас стало «стандартом». Экспериментальный препарат – это всегда некоторый риск, но это также и возможность получить эффект, превосходящий стандарт. Это особенно актуально для пациентов, у которых возможности стандартной терапии себя уже исчерпали.
• Вознаграждение. Иногда за участие в исследовании платят, хотя в онкологии это встречается не так часто.
• Вклад в общий прогресс и развитие науки. Не могу удержаться и не привести этот аргумент.
МИНУСЫ
• Риск, что экспериментальный препарат окажется хуже стандартного лечения. Фармкомпании и регулирующие органы очень серьезно подходят
