— Да, конечно же, слушаю, — с тревогой в голосе произнесла она.
— Фолликулярные клетки — это клетки здоровой щитовидной железы. Они есть у каждого человека. Это хорошие клетки! Они никак не могут быть злокачественными! Клетки Гюртля, если я правильно услышал, это доброкачественные клетки, которые могут появляться в щитовидной железе при её функциональном напряжении.
— Но как же… Мне здесь врач говорил совсем другое. Мне даже назначили из-за этого операцию! Что же делать?
— Все сведения, и данные УЗИ, и сканирования, и цитологической диагностики, говорят о доброкачественности процесса. Имеется только функциональное перенапряжение железы, что и привело к образованию «узла». Вам вообще не показана операция. Лечение должно быть другим.
В результате пациентка приняла решение не спешить с операцией и приехать на обследование и консультацию в Москву. И что же я увидел и услышал при непосредственном общении с ней?
Взгляните, пожалуйста, на отсканированный лист цитологического обследования содержимого «узла» её щитовидной железы (рис. 11).
Я внимательно прочёл описание. Нигде в тексте не обнаружил каких-либо предположений о злокачественности. Но сосредоточившись на тексте, вдруг обратил внимание на то, что вначале посчитал малозначимым. Это были пометки от руки. Словосочетание «фолликулярные клетки» было несколько раз обведено и к нему пририсована выразительная стрелка.
— Скажите, а почему в этом документе такие пометки? — спрашиваю пациентку.
— Это обозначения моего семейного врача в Торонто. Он рассказывал мне о том, что у меня обнаружили злокачественные признаки, «фолликулярные клетки» и «клетки Гюртля». При этом он и подчеркнул их в тексте. Причём особенно указал на follicular cells, как на явный признак злокачественности. Поэтому и нарисовал стрелку.
— Понятно. Но почему семейный врач? Вы разве не были на консультации у эндокринолога?
— Понимаете ли, в Канаде пациенты «прикреплены» к семейным врачам. Более углублённое, специальное обследование можно пройти только по рекомендации семейного доктора. Мне даже с трудом удалось заставить его направить меня на обследование!
— Да? Эта система напоминает мне немецкую организацию медицинской помощи. Почти в таком же положении находятся и жители Германии, — несколько удивился я, — но судя по тому, что Вы мне рассказываете, этот семейный врач абсолютно не компетентен в области заболеваний щитовидной железы. Почему же он взялся за разъяснения и так настойчиво убеждал Вас в том, чего нет?
— Дело в том, что после того, как я обследовалась, он переговорил обо мне по телефону с цитологом, эндокринологом и хирургом. И мне назначили операцию. Представляете, у меня через месяц операция! — ответила пациентка. В её глазах можно было прочесть и понимание, и некоторую успокоенность отсутствием страшного диагноза. Но и глаза, и мимика все ещё выражали вопрос: «Действительно ли это так?».
Я открыл книгу профессора O. K. Хмельницкого «Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы» на девятой странице и предложил прочесть следующее: «Фолликулярные клетки, или тиреоидный эпителий образован тироцитами, которые образуют основную массу паренхимы органа. Тироциты, или А-клетки по классификации Н. А. Краевского и соавт. (1976), выстилают просвет фолликулов… Функция тироцитов заключается в синтезе, накоплении и выделении тиреоидных гормонов — трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4), или тироксина».
Справка:
эпителий разновидность биологической ткани (классификационно, к ней и относятся клетки щитовидной железы),
паренхима — вся ткань органа, выполняющая его основную функцию,
фолликулы — структурные элементы щитовидной железы (стр. 13–16).
На другой странице этой монографии можно прочесть о клетках Гюртля: «Эти клетки… обладают высокой метаболической активностью… Присутствие их в составе фолликулов и вне их расценивается многими исследователями как компенсаторное приспособление на клеточном уровне. Клетки эти называются по разному: клетки Hurthle (Гюртля), клетки Askanasi (Аскинази или Ашкинази)… Неоднократно указывалось, что неправильно употреблять термин «клетки Hurthle», поскольку Hurthle описал их у собак и, вероятнее всего, это были С-клетки. Но, несмотря на это, среди клиницистов и хирургов (особенно США) этот термин широко укоренился».
Справка:
метаболическая обменная, т. е. связанная с обменом веществ,
С-клетки — разновидность клеток в щитовидной железе. Располагаются рядом с фолликулами. Выделяют гормон кальцитонин, который способствует уменьшению кальция в крови и отложению его в костях.
После этого пациентка вздохнула, как бы расставаясь с последними сомнениями.
Почему мы так настораживаемся при слове «пункция»? Правильно, это мы заранее включаем свой природный охранительный режим против неизвестного и, вероятно, очень болезненного.
— Пункция — это, наверно, больно. А раз больно, значит неприятно. И это ещё мягко сказано! И совсем не полезно… Вот! Это может быть вредно! Доктор, а может быть не нужно эту самую пункцию делать? — примерно так мелькают явные и скрытые мысли у каждого из нас, при необходимости проведения подобных процедур. Эти мысли могут и не облекаться в слова и звучать как музыка на один знакомый мотив.
— Нет, не пойду делать пункцию, — категорически заявляют одни.
— А может быть, можно без неё? — говорят вторые.
— Эх, делайте, если нужно, — соглашаются третьи.
Эти три группы пациентов в мире распределяются
примерно так: 30–40 %, 20–30 %, 40–50 %. В какой же группе Вы? Для того, чтобы определится с ответом, мы рассмотрим все преимущества и недостатки этого диагностического шага.
Так что же включает в себя понятие «пункция»? Что же это за «-ция» такая, как говорил сочинитель ребусов из «Золотого телёнка» Ильфа и Петрова?
Пункция — это прокол. Да, действительно, больновато. Но врачи стараются, по-возможности, облегчить страдания и степень повреждения. И если нельзя обезболить, то применяют другие способы. Например, применяют специальные тонкие иглы. Это так и называется: тонкоигольная пункционная биопсия.
Чего же мы опасаемся? Думаю, многого. Но часто не обосновано. Мы готовы отвергать полезное вместе с вредным. Невольно мы можем стать своеобразными нигилистами, отрицающими абсолютно всё, что выходит за пределы наших ежедневных привычек. Мы не замечаем множества опасных и близких к ним событий, незаметно вошедшими в нашу жизнь. Привыкаем… Мы становимся беспечно слепы ко всему привычному. И болезненно принимаем в штыки всё новое, не вникая в его необходимость и полезность.
Как-то у меня состоялся телефонный разговор с бабушкой одного маленького пациента. Нужно было обследовать состояние щитовидной железы у мальчика шести лет. Я начал объяснять. Но тут же, в ответ на необходимость проведения комплекса диагностических процедур, услышал настойчивый и несколько возмущенный отказ.
— Мы не хотим подвергать его никаким вредным влияниям. УЗИ ведь вредит. И ещё этот анализ крови! Скажите, а как можно обследовать без этого?
— Да, хорошо, — отвечаю, — поверьте, что и я сторонник безвредности. Но в некоторых случаях мы вынуждены соглашаться с некоторым минимумом нежелаемых влияний на нас. Скажите, пожалуйста, рядом с Вашим внуком имеются сотовые телефоны?
— Да…
— Пользуетесь ультразвуковой печкой?
— Да.
— Вы позволяете ему смотреть телевизор?
— Да.
— А какой у Вас телевизор? Плазменный?
— Обычный, как раньше, — произнесла бабушка маленького пациента. Интонация её голоса изменилась. Появилось удивление. Она была готова сказать: «Как же я раньше не обращала на это никакого внимания?!»
— Итак, Вы окружили ребёнка разными электромагнитными полями. При этом отвергаете необходимость кратковременного минимального ультразвукового влияния. Практически безвредного. Поскольку организм человека способен компенсировать его. Вы отвергаете то, что требуется для диагностики, которая позволит сориентироваться в лечении. И вместе с тем, образно говоря, ищите брод рядом с хорошим мостом. Может быть, стоит согласиться?
— Да, Вы, наверно, правы.
Этот телефонный разговор — пример необоснованности наших опасений.
Вы всё же решились сделать пункцию? Если к этому есть показание, то вы абсолютно правы. Это не опасно. И не имеет патологических последствий.
Что же кроется за этой процедурой со стороны пациента? Во-первых, это мероприятие требует изменить свои личные и рабочие планы. Во-вторых, нужна собственная психологическая подготовка. Решительный настрой на этот шаг. Обычно, мы сравниваем неприятности и пользу от процедуры. В-третьих, нужно немного потерпеть.
