Итак, вы выбрали подходящее время для пункции. Нередко, это связано с изменением не только своего расписания, но и планами других людей. Вы психологически настроились. И готовы потерпеть.
И действительно всё прошло проще и легче, чем ожидали. Но вдруг, придя за результатами цитологического исследования, узнаёте, что результата нет.
Сообщают обычно так: «Из того, что мы взяли из щитовидной железы никакого вывода сделать нельзя». И в документе, который выдают «на руки» значится: «Материал не информативен». Скажем по-другому: ничего не получилось.
Одна из пациенток прилетела ко мне из Тюмени. И вместе с данными о результатах УЗИ и анализе крови показала такое заключение.
Как она рассказала, ей пришлось обратиться для проведения биопсии из «узла» щитовидной железы в местный медицинский центр. Но, как оказалось, напрасно. В заключении цитологического исследования значилось: «Материал не информативен». Ей предложили провести повторную процедуру биопсии. На мой взгляд, она поступила правильно — отказалась. Конечно же, весьма жаль, что в её случае так произошло.
После обследования в нашей клинике (в том числе по данным УЗИ, термографии, пальпации железы, сцинтиографии) и уточнения развития заболевания оказалось, что все косвенные признаки свидетельствовали об отсутствии злокачественности в очаговых образованиях («узлах») щитовидной железы. Но независимо от этого, пациентка согласилась сделать повторную пункционную биопсию.
Процедура прошла вполне обычно. Был получен результат! Изменения в «узле» оказались доброкачественными. Когда же я, между прочим, задал пациентке вопрос о том, почему же не получилось это исследование у специалистов в её городе, то услышал недвусмысленный ответ: «Лучше не спрашивайте».
К счастью, подобные случаи не часты. Но всё же случаются. Например, на Форуме моего сайта вы можете прочесть такое сообщение: «У мужа (52 года) обнаружен узел в правой доле щитовидной железы: 2,0x2,6x1,4. Структура железы неоднородная, эхогенность снижена. Лимфатические узлы не увеличены, тремора пальцев нет. Анализ при этом: ТТГ-1,4; Т4-50,4; антитела к ТГ-176,3. Узел не пальпируется, предположительно плотный. Делали 2 раза биопсию узла, материал неинформативный. Заключение не дали…
Почему же такие случаи иногда происходят? Большую часть «неинформативных» исследований я склонен относить к врачебным ошибкам, связанным с нарушениями технологии выполнения этой процедуры. В некоторых, но очень редких случаях, это может быть вызвано особенностями строения очагового образования.
Вы можете спросить: «Если существует некоторая вероятность после пункции щитовидной железы получить ответ о «неинформативности», то следует ли соглашаться и проводить биопсию?» Моё мнение однозначно: «Да, если имеются показания, то независимо от вероятности такого ответа, делать эту важную диагностическую процедуру необходимо». Нужно ли делать биопсию повторно? Да, нужно. Но в другом месте, у другого специалиста. Статистический анализ показывает, что повторная биопсия позволяет в половине случаев получать необходимые сведения.
Впрочем, не огорчайтесь заранее! Отсутствие результата случается не часто. Но вы должны быть заранее осведомлены о том, что иногда пациентам выдают заключение о «неинформативности».
Как должен выглядеть документ цитологического исследования
Вы не читали повесть Джека Лондона «Путешествие на Снарке»? Там описан очень интересный эпизод, позволяющий со стороны взглянуть на человека, гордящегося своим умением делать то, что не способны окружающие. События происходят около ста лет назад.
Преуспевающий писатель вместе с другом решается на авантюрное приключение. Они проектируют и с помощью умельцев создают океаническую яхту. В результате это им удаётся. Захватив с собой жён и помощников, отправляются в кругосветное путешествие. Этот поход на Снарке (название яхты) чем-то напоминает стечение «благоприятных» обстоятельств в плавании капитана Врунгеля. Но в отличие от капитана Врунгеля, друзья-капитаны на Снарке решили обучаться судоходным премудростям в процессе плавания. Для этого они предусмотрительно взяли с собой морские справочники, руководства по судовождению, карты и специальные мореходные приборы.
Но всевозможных дел и забот на привередливой яхте оказалось с избытком. Поэтому все обязанности были распределены между членами экипажа. Другу писателя досталось освоение судовождения.
Прошло время. Несмотря на обманчивость морских карт, своенравный характер яхты и настойчиво мокрый океан, команда освоилась, и начала легче управляться с непривычно тяжелой морской работой.
Некоторое время всё шло хорошо. Как однажды, к своему удивлению, писатель заметил всеобщее подобострастное отношение команды к его другу. На него смотрели как на бога, который, взяв в руки секстант, провозглашал точное местоположение яхты, а затем, посмотрев на карту, указывал туда пальцем, провозглашая: «Мы находимся здесь». Это воспринималось как чудо! В это время все члены экипажа напоминали дикарей, готовых благоговейно упасть ничь перед всемогущим богом, ведающим солнцем, звёздами, ветром и несчастной судьбой их яхты, затерянной как иголка среди океанских бескрайних просторов.
Упоённый таким вниманием, друг стал вести себя заносчиво, с божественно властным превосходством над смертными. Но каково же было падение этого божка!
Писателю ничего не оставалось, как углубиться в изучение морских руководств. И однажды, после того как прозвучала привычная всем фраза «мы находимся здесь», писатель, взяв в руки секстант, произнес: «Нет, мы находимся в стороне. Вот здесь!» Оказалось, Снарк действительно бороздил совсем другие просторы.
С чем же связан мой пересказ эпизода из повести Джека Лондона? Дело в том, что он в точности напоминает мне ситуацию с цитологическим исследованием, сложившуюся в среде врачей.
Большинство эндокринологов плохо или вовсе не знают признаков цитологических и гистологических изменений при заболеваниях щитовидной железы. Возможно, они считают, что это не их «хлеб», и не утруждают себя необходимостью изучать и знать особенности патологических изменений клеток и межклеточного вещества, полагаясь во всём на узких специалистов — цитопатологов.
Но удивительно! Эти специалисты знают о такой ситуации! И поэтому часто в своих заключениях ограничиваются только выводом, упуская главное — описание.
Вместе с пациентами, обращающимися за помощью, ко мне «стекаются» заключения специалистов-цитопатологов из разных городов. Одни из них вызывают доверие, другие — нет. В чем же эти принципиальные отличия?
Главное отличие — в краткости и неправильном оформлении медицинского документа. Это нарушает преемственность между врачами, и создаёт сложность в диагностике.
Каждое цитологическое заключение, помимо указания места изъятия материала, обязательно должно содержать подробное описание и вывод. Но многие цитопатологи упускают описание, довольствуясь только выводом.
Рисунок 12. Копия описания и заключения о проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) и цитологическом иследовании. Перед вами один из немногих медицинский документов, в котором всё оформлено правильно: понятно указано откуда именно взят материал, дано описание и заключение.
Посмотрите на заключение ультразвукового обследования щитовидной железы. В нём всегда присутствует описание и только затем вывод, который переименовывают в «заключение». В этом «описании» УЗИ можно узнать о размерах долей железы её эхогенности однородности, очаговых образованиях (т. е. «узлах»), скорости кровотока. А в выводе-заключении, например, прочесть: «узловой зоб».
Вы смогли бы из УЗИ-вывода «узловой зоб щитовидной железы» представить себе полную картину изменений в органе? В какой доле, и какой именно узел найден? Может быть, это не один узел, а несколько? Какие признаки этих узлов? Как видите, вопросов не мало.
В цитологической практике один только вывод также часто ограничивает диагностический анализ врача-клинициста. Например, как пишет известный эксперт в области цитологической диагностики щитовидной железы, профессор O. K. Хмельницкий, «хирург, получивший заключение «аденоматозный зоб», может не учесть различия терминов значения «аденоматозный зоб» и «аденомы»».
Справка:
аденоматозный зоб — наиболее часто встречающиеся» узловатые» преобразования в щитовидной железе. Это наиболее доброкачественные изменения,
аденома — разновидность «узлового» процесса в щитовидной железе, характеризующегося большей обособленностью от окружающих тканей. Это доброкачественное образование. Иногда может проявлять избыточно-агрессивную активность в выделении гормонов.
