С другой стороны, имеется большое количество наблюдений, когда при типичной во всех отношениях клинической картине параноидной формы шизофрении отмечаются также неврологические симптомы и изменения в спинномозговой жидкости различной степени выраженности, заставляющие с большой долей вероятности, а иногда и с полной достоверностью диагносцировать сифилис головного мозга. Имеется ли во всех этих случаях комбинация двух заболеваний, или сифилис головного мозга, иногда в сочетании с висцеральным (у большинства этих больных отмечаются те или другие соматические отклонения), может обусловить клинические картины, не отличимые от шизофрений. Возможность комбинации шизофрении с сифилисом головного мозга отрицать нельзя, однако количество таких наблюдений чересчур велико, чтобы думать каждый раз о комбинации К тому же имеется также довольно большое количество больных параноидной формой шизофрении, у которых помимо отдельных нередко выраженных неврологических симптомов, иногда с нерезкими изменениями в спинномозговой жидкости (цитоз или зубец в реакции Ланге, положительные глобулиновые реакции и др.), отмечаются также различные признаки дистрофии — неправильное развитие костной системы и др., заставляющие предполагать врожденный сифилис. На этиологическую роль его при параноидной форме шизофрении не без основания было указано А. С. Чистовичем[51]).
Можно допустить, таким образом, что сифилис головного мозга давнего происхождения, особенно врожденный, вызывая не только в головном мозгу, но и во всем организме ряд изменений, связанных с нарушением эндокринно-вегетативной системы и обмена веществ, может обусловить в некоторых случаях картину, не отличимую от шизофрении с соответствующими бредовыми синдромами. О дифференциально-диагностических отличиях бреда в этих случаях от такового при шизофрении говорить не приходится. Из бредовых синдромов с предполагаемой сифилитической этиологией заболевания чаще всего мы наблюдали в этих случаях бред физического воздействия с патологическими ощущениями, обонятельными и слуховыми галлюцинациями, ипохондрический, иногда парафренические синдромы, но могут быть и другие бредовые синдромы.
Приведем наблюдение больной, у которой при типичной картине шизофрении очень вероятна этиологическая роль сифилиса в генезе психоза.
Больная Л., 40 лет, 1913 года рождения находилась несколько раз в психоневрологической б-це им. Кащенко, начиная с 1945 г., последний раз в 1953 г. Из анамнеза известна, что отец болел прогрессивным параличом, один брат страдает шизофренией. Больная в детстве была «хрупкой», чувствительной, замкнутой, но с хорошими способностями. Окончила какое-то техническое учебное заведение и работала механиком. Менструации начались с 18 лет. Была замужем, мужа покинула, потом вернулась к нему, были случайные связи, имела два выкидыша, двое детей здоровы. В 1945 году, когда впервые поступила в психиатрическую больницу, была формально доступна, обнаруживала резонерство, высказывала бредовые идеи преследования, величия и воздействия. Казалось, что от нее исходит какая-то энергия, поэтому у мужа появляются искры в глазах, говорила о существовании вредительской организации, препятствующей соединению душ. Был поставлен диагноз параноидной формы шизофрении. В дальнейшем поступала еще несколько раз в 1946 г. и позднее; высказывала любовный бред к одному ответственному работнику, преследовала его своей любовью, испытывала его влияние на расстоянии — он дал ей знать, что она его «жена особого назначения». В больнице излагала многословно и с элементами резонерства свою теорию любви. Высказывала также другие бредовые идеи. Реакция Вассермана в крови давала положительный результат (4+) с самого начала. В промежутке между поступлениями часто меняла места работы, вела себя неправильно. В последнее время говорила о каком-то открытии, за которое ее «озолотят».
При последнем поступлении 25/III—53 г. со стороны соматической сферы особых уклонений нет, кровяное давление не повышено. Аорта в пределах нормы. Клинический анализ крови и мочи без особых отклонений. Нервная система — зрачки: левый больше правого, зрачковая реакция отсутствует на свет и на конвергенцию. Коленные рефлексы; справа выше, чем слева. Патологические рефлексы отсутствуют. Спинномозговая жидкость: цитоз 18/3. Белок 0,231 0/00. Реакция Ланге и другие реакции — норма. Р. В. — отрицательная. В крови Р. В. 4+.
Психическое состояние. Больная ориентирована в месте и времени, манерна. Вначале была злобна, агрессивна, высказывала идеи отравления, плевала в лицо больным. В дальнейшем стала спокойнее, но держится высокомерно, формально. Негативистически относится к обследованиям. Самооценка повышена. Эмоционально холодна, неконтактна. Сообщила, что испытывала любовные чувства сначала к одному ответственному лицу, потом к другому, он отвечал ей взаимностью и «вся природа расцвела», но ему «запретили» ее любить. По временам слышала голоса, испытывала влияния — «электрический заряд, точно ветер». Создала, по ее словам, теорию любви, бессмертия и энергии, в которую включила и религиозные идеи, всюду добивалась, чтобы ей разрешили сделать доклад на эту тему. Речь формально связная, но с выраженным резонерством и элементами иронии. Память и счет грубо не нарушены.
Клиническая картина в данном случае полностью соответствует параноидной форме шизофрении с синдромом близким к парафреническому. Налицо симптомы наиболее типичные для нее: эмоциональная выхолощенность, расстройства мышления, манерность, вычурность, особенно нашедшая выражение в ее нелепой бредовой системе. Диагноз шизофрении, который ставился ей, таким образом, был вполне обоснован. Вместе с тем не вызывает сомнения также в данном случае наличие сифилиса головного мозга. В анамнезе обращает на себя внимание тот факт, что отец больной умер от прогрессивного паралича. Это ставит вопрос о сифилитической этиологии психического заболевания у данной больной.
Приведем еще одно наблюдение:
Больная Б., 43 лет. Находится в психоневрологической больнице им. Кащенко с июля 1955 года. Из анамнеза известно, что брат больной страдает какими-то припадками. У больной тоже в раннем детстве были судорожные припадки, в возрасте 1–2 лет «отнимались ноги», долго не ходила. В школе училась с большим трудом, были плохие способности. С 16 лет появились головные боли, после исследования крови у нее обнаружили венерическое заболевание (сифилис) и лечили уколами в ягодицы. Работала рабочей, последнее время сторожем. Половой жизнью не жила. По характеру была замкнутой и молчаливой. С 1948 года появились резкие головные боли, повысилось кровяное давление, лечилась от гипертонической болезни. 2 месяца назад появились галлюцинации перед засыпанием, видела каких-то мужчин и женщин, казалось, что они жгут ей лучами половые органы, испытывала в них жар, стала слышать также голоса. В общежитии и на работе проявляла повышенную раздражительность, считала, что ее преследуют.
Физическое состояние. Больная инфантильна, выглядит моложе своего возраста. Зубы неправильные, неровные, приближаются к Гутчинсоновским. Отмечается двусторонний слипчивый плеврит, бурсит подколенной ямки. Кровяное давление 16090 Со стороны неврологической сферы — резкое повышение коленных рефлексов, заметно перетягивает левый угол рта, язык слегка уклоняется вправо. Ликвор — цитоз 6/3 (из них 5 лимфоцитов). Белок—0,264 0/00. Реакция Ланге — норма. Реакция Вейхброда 2 + Р. В. — отрицательная. Кровь и моча в пределах нормы.
Психическое состояние: ориентировка в месте и времени сохранена; больная манерна, малодоступна, отвечает односложно, проявляет негативизм, по временам злобна, возбуждается, в связи с чем переведена в беспокойное отделение. Удается выяснить, что у нее бывают головные боли; слышит голоса каких-то людей, которые бранят ее неприличными словами. Голоса «лезут в глаза, уши», иногда говорит, что их «напускают» на нее. Чувствует также, что ей жгут лучами половые органы, ощущает неприятные запахи. После лечения биохинолом и инсулином, а в дальнейшем сульфозином состояние ее несколько улучшается, уменьшаются патологические ощущения, но голоса продолжаются, остается малодоступной, манерной.
Признаки неполноценности и болезненные явления, отмечаемые у больной с раннего детства, заставляют думать, что сифилис, обнаруженный у нее в 16 лет, является врожденным. Картина психоза, в котором основным является галлюцинаторно-параноидный синдром (бред физического воздействия) при малой доступности, негативизме и склонности к состояниям возбуждения, соответствует шизофрении. Однако напрашивается предложение, что мы здесь имеем не комбинацию двух заболеваний, но, что сифилис, обусловивший нерезко выраженное органическое поражение головного мозга или просто токсическую энцефалопатию, за что говорят изменения в спинномозговой жидкости, является в данном случае этиологическим фактором психоза. Развитию его в сравнительно позднем возрасте способствуют, повидимому, инволюционный период, а также сосудистые нарушения, связанные с гипертонической болезнью.
