Признаки неполноценности и болезненные явления, отмечаемые у больной с раннего детства, заставляют думать, что сифилис, обнаруженный у нее в 16 лет, является врожденным. Картина психоза, в котором основным является галлюцинаторно-параноидный синдром (бред физического воздействия) при малой доступности, негативизме и склонности к состояниям возбуждения, соответствует шизофрении. Однако напрашивается предложение, что мы здесь имеем не комбинацию двух заболеваний, но, что сифилис, обусловивший нерезко выраженное органическое поражение головного мозга или просто токсическую энцефалопатию, за что говорят изменения в спинномозговой жидкости, является в данном случае этиологическим фактором психоза. Развитию его в сравнительно позднем возрасте способствуют, повидимому, инволюционный период, а также сосудистые нарушения, связанные с гипертонической болезнью.
Независимо от этиологического фактора, характер бреда в подобных случаях полностью соответствует признакам и закономерностям, установленным для такового при шизофрении.
Глава двенадцатая
Вопросы практики и терапии. Динамика обратного развития параноидного синдрома при лечении шизофрении
Знание клиники шизофренических параноидов, умение их своевременно распознать и понимание их генеза представляет не только теоретический интерес, но имеет и большое практическое значение для каждого психиатра-клинициста, так как бред является не только одним из наиболее частых симптомов шизофрении, но и наиболее тяжелым. Упомянутые уже теории, рассматривающие бред как «частичное нарушение интактной личности» или как «компенсаторное явление, доставляющее удовлетворение больному», являются не только ошибочными, но и вредными, так как дезориентируют врача-клинициста, особенно неопытного, относительного значения этого церебрального симптома в клинической практике.
Напряженность, стеничность бредовых больных, присущие им мощные аффекты страха, гнева, ненависти или тревоги со склонностью к агрессии или самоубийству, при способности вместе с тем к диссимуляции, характеризуют их в остром состоянии как наиболее тяжелых больных и делают особенно ответственным уход за ними. Эта стеничность, аффективная напряженность бредовых больных не является, как полагают некоторые авторы, «психологически понятной» реакцией, связанной с наличием тех или других бредовых идей, но является выражением расторможенных, тесно связанных с инстинктами аффектов, отличающихся особой интенсивностью и массивностью. В ранних стадиях заболевания рудиментарные или даже выраженные формы бреда представляют иногда сходство с симптомами навязчивости (фобиями) или с психогенной реакцией на ситуацию и диагносцируются неправильно. Разобраться в высказываниях и жалобах больных и выявить путем детального расспроса основные бредовые тенденции в этой стадии заболевания, когда все поведение еще грубо не изменено и больные не потеряли доступности и контактности, — является чрезвычайно важной задачей не только для распознавания синдрома, но и заболевания с характером процесса. А последнее представляется важным прежде всего с точки зрения практики, так как за этим встают вопросы необходимости стационирования, вопросы вменяемости, трудоспособности, своевременного лечения.
Касаясь отдельных ярко выраженных бредовых синдромов, следует иметь в виду, что помимо склонности к агрессии, например у больных с бредом преследования, могут быть и тенденции к самоубийству. Последние присущи, как правило, больным с бредом самообвинения, которых необходимо поэтому стационировать как можно скорее и держать под строгим надзором; их часто также можно видеть у больных с ипохондрическим бредом. У этих больных нередко имеется также тенденция относить свои воображаемые заболевания за счет определенных лиц, которым приписывается сознательная порча здоровья больного посредством отравления, колдовства, неправильного лечения и т. п. Такими людьми, в представлениях больных, особенно часто являются врачи, якобы неправильно их лечившие или отравлявшие лекарствами. Возможность появления этих идей отравления, воздействия и преследования, незаметно присоединяющихся к бредово-ипохондрическим и могущих иметь последствием тяжелую агрессию к врачу вплоть до убийства, необходимо всегда иметь в виду.
Из других бредовых синдромов при шизофрении немаловажное практическое значение имеет бред ревности, приводящий иногда больного к совершению убийства, например, подозреваемой супруги. В этих случаях противопоказана ранняя выписка, которой в связи с самым характером своего бреда, больные обычно усиленно добиваются, ловко диссимулируя его.
Кроме процессуальных бредовых синдромов практическое значение имеют также некоторые бредовые синдромы, развивающиеся у больных уже на основе дефекта — именно бред кверулянства и изобретательства, о которых говорилось выше. В тех случаях, когда у больных шизофренией процесс отзвучал, оставив своеобразные черты дефекта, близкие к психопатическим, или когда бред кверулянства и изобретательства протекает без грубой психопатологической симптоматики, встает вопрос дифференциальной диагностики, имеющий большое практическое значение, так как этим определяется и отношение к домогательствам больных, осаждающих различные учреждения. Там, где эти домогательства носят особо интенсивный характер и сопровождаются тенденциями к агрессии, должен вставать вопрос о стационировании. Тема кверулянства может быть самой разнообразной. Часто, как говорилось выше, в основе различных домогательств больных лежат остаточные бредовые идеи преследования, связанные с теми или другими лицами. Выявление этого позволяет установить диагноз. Темой усиленных домогательств больных шизофренией может явиться также частое стремление избавиться от диагноза душевного заболевания, с которым они не согласны, и быть признанными здоровыми и восстановленными на работе.
Что касается лечебных мероприятий, то в качестве общего принципа следует указать, что наиболее показана дезинтоксикационная терапия (инсулин и сульфозин). Судорожная терапия больных с чистыми параноидными синдромами, по нашим наблюдениям, мало эффективна. Точно так же мы не видели никакого эффекта от маляротерапии этих больных и лишь слабый и временный эффект при лечении амиталовым прерывистым сном (исключение составляли больные с депрессивно-параноидными синдромами и с острыми бредовыми состояниями, в генезе которых принимает участие экзогенно-токсический фактор, как например, алкоголь).
Видимо, патологическая инертность раздражительного процесса, являющаяся, по И. П. Павлову, одним из основных механизмов бреда, носит в этих случаях особо стойкий характер, не снимаясь сонным торможением (аналогичное явление мы имеем у больных с синдромом навязчивых состояний, также мало поддающихся лечению сном). Однако у некоторых острых больных с бредом мы наблюдали небольшое, чаще временное успокоение и смягчение симптоматики после лечения сном. У других больных при проведении лечения сном бред выявлялся более ярко. По данным В. А. Гиляровского, параноидные синдромы поддаются лечению длительным наркотическим сном.
Более благоприятный эффект оказывает иногда комбинированная (последовательная) терапия инсулином или сульфозином с прерывистым сном. За последнее время мы наблюдали благоприятный эффект от лечения больных с галлюцинаторно-параноидными синдромами аминазином. При этом поддавались обратному развитию те бредовые синдромы, которые обычно давали отрицательный эффект при инсулине и сульфозине, именно, бред физического воздействия и ипохондрический в сочетании с патологическими ощущениями («сенестопатиями»), бредово-галлюцинаторные синдромы на фоне дефекта с преобладанием в клинической картине слуховых галлюцинаций или псевдогаллюцинаций. У многих из этих больных, уже отнесенных иногда к категории некурабильных «хроников», указанная симптоматика подвергалась обратному развитию и больные выписывались в удовлетворительном состоянии. У больных с систематизированным бредом мы не видели благоприятного эффекта, однако количество наблюдений еще чересчур незначительно для окончательных выводов.
При лечении прерывистым сном можно наблюдать определенные закономерности в динамике галлюцинаторно-параноидного синдрома. Динамические изменения в галлюцинаторно-параноидных синдромах при лечении больных амиталовым сном были изучены М. И. Серединой в 1938–39 годах (больные наблюдались нами совместно). При этом оказалось, что у большинства больных эйфория, развивающаяся в связи с приемом амитала, в начале терапии покрывает и оттесняет на задний план галлюцинаторно-параноидные явления, которые временно исчезают. Видимо, при этом снимается состояние торможения — фазовые явления в коре больших полушарий. В дальнейшем, с усилением интоксикации, а у некоторых больных и с самого начала при амиталовом сне, наблюдается временное обострение галлюцинаторно-параноидного синдрома. При больших дозах амитала-натрия у этих больных могут развиваться явления амиталового делирия, которые как бы перекрывают галлюцинаторно-параноидные явления или существуют с ними вместе. Амиталовая эйфория оказывает влияние также на содержание галлюцинаций, которое вместо отрицательного приобретает положительный характер (голоса рассказывают веселые истории). Иногда выявляются идеи величия. При лечении малыми дозами снотворных (как мы это делаем в настоящее время), при котором нет выраженной эйфории, мы видели нередко у больных в процессе лечения обострение галлюцинаторно-параноидных явлений, если до того они были выражены нерезко. Таким образом, эта терапия может служить и целям диагностики.
