Голеностопный сустав устроен очень сложно, но отличается большой надежностью, так что операции по его эндопротезированию относительно редки. Но чем чаще я сталкиваюсь с людьми, истязающими свои тела для сохранения хорошей формы, тем явственнее вижу в них кандидатов на подобную операцию. Сегодня показаниями для эндопротезирования являются ревматоидный артрит, острая травма сустава или иногда рассекающий остеохондрит, при котором кусочек кости или хряща отламывается, причиняя огромный вред суставу.
Сегодня результаты эндохирургических операций можно назвать достоверно хорошими. С функциональной точки зрения эндохирургия успешнее артродезиса (использование резецируемой кости для пересадки костной ткани). Восстановленный таким образом сустав ограничен в своей вертикальной подвижности. Главное преимущество операций по полной замене голеностопного сустава – это возвращение свободы движений, что важно для ходьбы и выполнения физических упражнений. Хотя пока не удается вернуть суставу полную подвижность, даже в ограниченном виде она предпочтительнее ригидности склеенного сустава. Ортопедические средства улучшат и обеспечат контроль подвижности после подобной операции.
К сожалению, операции по замене голеностопного сустава не всегда проходят гладко. Как показывает практика, они требуют от хирурга специальной подготовки. Так что если вам предстоит подобная процедура, убедитесь, что ваш хирург обладает необходимым опытом.
Рис. 16.1. Полная замена лодыжки
Процесс выздоровления после операции по замене голеностопного сустава должен находиться под полным контролем врача. Реабилитация и упражнения совершенно необходимы. Разработанная д-ром Майерсоном методика реабилитации включает велотренажер и бассейн, причем занятия надо начинать как можно раньше, как только сняли швы и зажила рана. Эти упражнения увеличивают диапазон подвижности и, безусловно, улучшают окончательный результат операции.
Мне хотелось бы уверить читателя, что операция по замене голеностопного сустава имеет пожизненную гарантию. Но, к сожалению, и сама процедура, и используемые материалы находятся в работе не так долго, чтобы делать далеко идущие выводы. Единственное, что можно утверждать, – это то, что после операции качество жизни пациентов коренным образом улучшается.
Я бы с удовольствием рассказал вам о технике операции, но голеностопный сустав устроен настолько сложно, что неспециалист едва ли сможет что-нибудь понять. Однако если вы посмотрите на рис. 16.1, то получите представление о том, как выглядит протез.
Одной из основных причин разрушения голеностопного сустава является ревматоидный артрит, который может поразить людей любого возраста. Если речь идет о голеностопе, то идеальным хирургическим методом лечения можно считать полную замену сустава, т. к. он сильно поражен, а «склеивание» обычно не дает хороших результатов. Артродезис не обеспечивает желаемой степени подвижности сустава.
Ревматоидный артрит может также существенно влиять на другие части стопы. Это может быть что угодно – от отека суставов пальцев до их разрушения. Воспалительный процесс прежде всего захватывает оболочку (капсулу) сустава. В результате сустав заполняется жидкостью и становится болезненным. Если хрящевая оболочка сустава изнашивается, кости начинают тереться друг о друга. Деформации появляются и при ослаблении связок и капсулы сустава.
По мере прогрессирования процесса происходят вывихи суставов – особенно в переднем отделе стопы. Помимо прочего, начинает отклоняться большой палец, что приводит к развитию бурсита.
Совершенно очевидно, что ревматоидный артрит виновен во многих серьезных заболеваниях стоп, поэтому идеальным выходом было бы избавление от самого артрита. К сожалению, такое волшебное средств пока не придумано, хотя новые лекарства помогают смягчить его проявления. Правда, как часто бывает при тяжелых заболеваниях, само лечение достаточно неприятное. Хорошие лекарства дорого стоят, оказывают побочное действие, к тому же инъекции в этом случае предпочтительнее таблеток. Один из препаратов надо вводить внутривенно каждые 8 недель после первоначального курса из трех уколов.
Надеюсь, что к моменту следующего издания моей книги лекарство от этой ужасной болезни будет доступно всем больным, а побочный эффект удастся устранить.
Оставим в покое голеностоп и продвинемся южнее, к пятке. Я хочу поговорить о новом подходе к лечению подошвенного фасцита. Этот метод носит название экстракорпоральной ударно-волновой терапии, которая является производным от литотрипсии. Литотрипсия предполагает использование не входящего в контакт с телом прибора для дробления камней в почках. Прибор посылает через кожу невидимые звуковые волны, «взрывающие» почечные камни, дробящие их на сотни осколков. Эти частички легко выходят вместе с мочой.
При появлении новой технологии специалисты различных отраслей медицины начинают думать о том, можно ли применить ее в их сфере деятельности. Одна из фирм – производителей прибора для литотрипсии пришла к выводу, что если он дробит камни в почках, то может справиться и с пяточной шпорой. Было проведено специальное исследование. Однако рентгеновские снимки пяточных шпор до и после литотрипсии не выявили разницы. Но во многих случаях боль, вызванная подошвенным фасцитом, уменьшалась, а иногда и исчезала полностью.
Тогда производители быстро оформили заявку на изучение этого феномена не только в связи с подошвенным фасцитом, но и по поводу заболеваний локтя («локоть теннисиста» и «локоть гольфиста») и некоторых других форм тендонита.
Создается впечатление, что в результате литотрипсии сухожилие и надкостница вновь присоединяются к находящейся под ними кости. На это счет есть несколько теорий, но ни одна их них не кажется убедительной. Серьезные исследования двойным слепым методом показали, что эффект плацебо зачастую действует лучше, чем само лечение. Исследования проводились с такой тщательностью, что ряд страховых компаний, намеревавшихся включить эту процедуру в список покрываемых страховкой, отказались от своей идеи. Что касается меня, я сталкивался с противоречивыми результатами применения нового метода. В половине случаев они были очень хорошими, и боль полностью проходила; у оставшихся же 40–50 % пациентов не наблюдалось никакого улучшения. Поскольку этот новый способ очень дорогой, я рекомендую вам проверенные временем методы: устранить основную причину подошвенного фасцита – погрешность биомеханики – ортопедическими средствами плюс назначить симптоматическое лечение. Но если уж ничто другое не помогает, то можно попробовать и воздействие ударно-волновой терапии. Это достаточно безопасная процедура, которая в худшем случае ударит по вашему кошельку.
За последние пару лет возник интерес и к лучевой терапии, такой, как «холодный» лазер, инфракрасное излучение и т. п. Звуковые волны и лучевая терапия хорошо зарекомендовали себя в реконструктивной медицине. И если вы послушаете истории о том, как эти методы чудесным образом помогли знаменитостям избавиться от самых разных болезней, то придете к выводу, что нельзя и желать ничего лучшего.
По моему мнению, это очень специфические методы лечения. В медицине обычно важна не ручка, а почерк. Поэтому так важно найти опытного специалиста, который умел бы использовать дорогую аппаратуру во благо пациента.
Это главная составляющая плана вашего лечения. При первой же встрече врач-ортопед должен подробнейшим образом рассказать вам о диагнозе, программе лечения и всех альтернативах. Нужно, чтобы вы и ваш доктор оказались на одной волне – тогда ваше сотрудничество будет успешным.
Вот одна из моих любимых медицинских баек. Мой друг – хирург-ортопед – прооперировал молодую женщину по поводу бурсита больших пальцев стоп. С точки зрения медицины, результат операции оказался великолепным, для пациентки же она закончилась полным провалом. Почему? Потому что, хотя доктор удалил косточки и придал суставу правильное положение, пациентка не смогла поместиться в туфли полноты А, а должна была по-прежнему довольствоваться полнотой Е. Ее желание было нереальным. У врача и пациентки были совершенно разные представления об успехе операции. Поэтому так важно, чтобы вы и ваш врач говорили на одном языке, какой бы метод лечения вы ни выбрали.
Сейчас я хотел бы высказать свое мнение о новых методах лечения в целом. Медицина – это очень древняя профессия, она придерживается способов лечения, проверенных временем. В большинстве случаев эти методы (в том числе и многие «бабушкины») предполагают минимальный риск, иначе от них бы уже давно отказались. И по большому счету они довольно успешны. При появлении на рынке любого нового продукта, например автомобиля, нам всегда рекомендуют не покупать модель немедленно, а подождать, пока производитель соберет информацию о ее капризах. То же самое относится и к медицине. Чем дольше используется процедура, метод, препарат, тем больше накапливается информации об их эффективности и побочном действии.
