4
В общем виде контроль за произвольными движениями включает два параллельных процесса —управление необходимыми для достижения цели движениями и торможение избыточной и ненужной двигательной активности. Кроме этого, ни одно нормальное произвольное движение не возможно без постоянной «подстройки» за счет механизмов обратной связи и так называемой «связи вперед», т. е. механизмов предсказания движения.
Т. е. в движении участвуют не только те группы мышц, которые необходимы для достижения его цели, но и мышцы, активность которых должна была бы тормозиться ингибиторным контролем за движением.
Чтобы научиться захватывать мяч среднего размера или крупную игрушку, нужны действия обеих рук. При этом адекватное развитие движений одной руки происходит только совместно с другой. В случае гемипареза «здоровая рука» вначале не получает необходимого для адекватного развития движений двигательного и сенсорного опыта, а в дальнейшем вынуждена компенсировать недостаточную двигательную активность паретичной руки.
Ингибирование и фасилитация —основа нейрофизиологических или ней-роразвивающих подходов к помощи детям с церебральными параличами.
В оригинале используется термин «vigilanz», этот термин идентичен английскому «arousal», который означает общий уровень активации сознания. У нашей центральной нервной системы в каждый момент времени есть определенный уровень готовности к ответу на внешние или внутренние раздражители, некий общий уровень готовности к действию. В отечественной литературе иногда используется термин «вигильность», иногда «активация», для простоты можно использовать слово «бдительность».
В концепции Бобат, которую кратко излагает автор, существуют три базовых принципа терапевтического воздействия. Это ингибиция —торможение патологических движений, положений тела и рефлексов, которые препятствуют развитию нормальных движений; фасилитация —усиление правильных (нормальных) движений и положений тела; стимуляция с помощью тактильных и кинестетических стимулов, необходимых для «ощущения» ребенком правильных движений и положений в пространстве.
В этом разделе речь идет о возникновении у детей с двигательными нарушениями так называемых вторичных осложнений —контрактур, деформаций, пролежней, остеопороза и других. Эти осложнения возникают по мере роста ребенка, и часто у детей с тяжелыми и множественными нарушениями мы не можем полностью предотвратить их появление или остановить прогрессирование.
Если ребенок не может использовать в повседневной жизни то, чего мы добились в ходе терапии, то его активность может снизиться. В приведенном примере ребенок сам еще не может удержать голову, но уже «осознает» важность ее симметричного положения. Поэтому наша задача—не допустить снижения самостоятельной активности ребенка, поддержать ее (пусть пока еще минимальную) с помощью оборудования или каких-то приспособлений.
Имеются в виду движения, специально организованные, спланированные или «просчитанные» так, чтобы ребенок мог с каждым разом расширять свой двигательный опыт, оставаясь при этом «в рамках» правильных поз и движений.
Имеется в виду разделение положений тела в зависимости от участия в их поддержании выпрямительных реакций, реакций равновесия и работы, совершаемой телом ребенка против действия силы тяжести. Так, «низкие» исходные положения —это, например, поза «лежа на животе» или «на спине», а «высокие» —это поза сидя и стоя.
Приемы ручного обращения – это любые виды прикосновения к телу ребенка с терапевтической целью. В нейроразвивающих подходах к терапии разработано множество приемов, позволяющих с помощью прикосновения, давления, перемещения веса и т. п. вызывать у ребенка возникновение правильных поз и движений.
Т. е. положения тела, не допускающие возникновения патологических движений и поз.
Кроме движений сгибания, разгибания и ротации в плечевых суставах, сам плечевой сустав, как часть плечевого комплекса, может совершать движения относительно вертикальной оси, которые заметны в боковой проекции. Смещение вперед (вентрально) называется протракцией, назад (дорзально) – ретракцией. По мере физиологического развития ребенка положение плечевых суставов меняется, но у детей с церебральным параличом обычно плечи фиксированы в положении ретракции или протракции, при этом произвольная смена положений плечевых суставов значительно ограничена.
Сшивать платок не очень удобно, – в получившиеся отверстия руки ребенка просовываются с трудом. Правильнее к (1) и (3) пришить пуговицы, а в (2) и (4) проделать петли, – тогда платок можно будет застегивать, уже надев его на ребенка.
Для детей со спастическими формами церебрального паралича характерно усиление патологических двигательных реакций в ответ на попытку силой согнуть их тело или ноги. В этом случае одеяло позволяет мягко распределить усилие на большую поверхность тела ребенка, и эти реакции не возникают.
Можно использовать кусок толстого плотного поролона, продающегося в строительном магазине. Если не удается найти мат нужной толщины, склейте несколько кусков более тонкого поролона и вырежьте в них углубление.
Это деревянный высокий стул, часто называемый также «стул-трап», состоит из деревянной рамы, в специальные прорези которой вставляются сиденье и подставка для ног. Поскольку прорезей много, высота сиденья и подставки меняются в достаточно широких границах.
Стул Tripp-Trapp описан в книге Н.Финни «Ребенок с церебральным параличом» (М., «Теревинф», 2005, с. 274).
Скоба крепится к бортикам сиденья; положение таза фиксируется с помощью скобы (она «цепляется» за ости таза), ее направление чуть вниз обеспечивает прижатие таза и его легкий наклон вперед, а кроме этого, ребенок «привязан» нежестко и может чуть-чуть изменять позу.
Мягкое давление на нижнюю треть грудины – один из известных приемов, позволяющий уменьшить спастическое переразгибание туловища и ног и, соответственно, добиться небольшого сгибания.
Фиксатор состоит из центральной «Х»-образной части и ремней с застежками на концах этой центральной части. Когда ребенок сидит в кресле или коляске, то центральная часть расположена на его грудине, а концы с помощью ремней оттянуты вверх к надплечьям (верхние) и вниз и в сторону к стыку бортов и сиденья кресла. Существуют модели с двумя механическими пряжками только на нижних концах фиксатора и с четырьмя такими пряжками на всех концах.
Это кресло «вылеплено» по форме тела ребенка, а вертикальный рельеф (встроенный абдуктор и ограничители для тела) позволяют достичь симметричной позы и правильно распределить вес ребенка.
Имеется в виду, что нельзя просто откинуть спинку назад, если сиденье установлено горизонтально, – у ребенка при этом центр тяжести смещается назад, и он начинает соскальзывать вперед. Автор описывает систему, позволяющую, сохраняя прямой угол между сиденьем и спинкой, опрокинуть все сиденье назад. При этом вес туловища и сила трения туловища о спинку уравновешиваются весом и силой трения ног, и соскальзывание не происходит.
Причина активации выпрямительного спазма – в смещении назад центра тяжести ребенка. Такая же реакция наблюдается и у людей безо всяких двигательных нарушений. В этом можно убедиться, проделав эксперимент с собственным телом: как только спинка сиденья откидывается назад, ноги сразу выпрямляются. Так сидящий человек пытается сохранить свою позу.
Сертификат систем безопасности автомобиля.
Расширенная задняя часть ограничителя давит на тазобедренный сустав и направляет бедро в сторону отведения («мягкая» стабилизация таза и бедер и биомеханическая стимуляция отведения в тазобедренных суставах).
Вспомним (см. с. 186), что у правильно сшитого фиксатора ремни больше «заходят» на центральную часть и, таким образом, давление на тело распределяется более равномерно.
Идея устройства в том, что пульсирующее наполнение подушечек воздухом по специальной схеме обеспечивает такую тактильную, проприоцептив-ную и вибрационную стимуляцию, что механизмы поддержания позы и обратная связь от положения тела и движения значительно усиливаются. Это создает иной сенсорный базис для движения и поддержания положения тела.
