Глава четырнадцатая
Заключение
В заключение следует подчеркнуть, что шизофренический бред в его основных разновидностях не может быть рассмотрен только с точки зрения нарушения мышления (хотя последнее играет существенную роль в его патогенезе) или нарушения аффективности или каких-либо психологических механизмов.
И. П. Павлов четко показал, что в основе бреда при шизофрении лежат патофизиологические механизмы, обусловленные самим процессом. Бред тесно связан с процессом и отображает нарушения, вызываемые им, является их показателем (симптомом). Шизофренический бред, как симптом серьезного, токсически обусловленного нарушения мозговой деятельности (церебральный симптом) следует отграничивать от сверхценных идей аффектогенного происхождения.
В предыдущих главах были приведены основные формы бреда, включающие комплексы типичных, постоянно повторяющихся, хотя и с некоторыми вариациями, утверждений больных вместе с соответствующими особенностями поведения и другими клиническими признаками: бред преследования, отношения, воздействия физического и психического, ипохондрический. В отличие от тенденций некоторых авторов рассматривать бред как изолированный феномен, искусственно отрываемый от всей клинической картины, мы выделяем типичные клинико-психопатологические синдромы, заключающие в себе закономерно между собой связанные симптомы и проявления. Первые две из указанных форм бреда отражают нарушения взаимоотношений личности больного с окружающей средой. При ипохондрическом бреде, объектом которого люди не являются, выступает главным образом патология телесного восприятия, то есть нарушение касается преимущественно интероцептивных связей. Переходным между теми и другими является бред физического и психического воздействия. Что касается парафренического синдрома, то он является бредовым синдромом поздних стадий шизофрении. В нем основную роль играет нарушение рече-мыслительной деятельности. И в той и в другой категории бреда основными патофизиологическими механизмами являются: гипнотическое состояние коры (фазовые явления) и формирование очагов патологической инертности раздражительного процесса. В зависимости от различного распространения и интенсивности торможения, а также от нахождения очагов застойного возбуждения в различных функциональных системах происходит формирование различных бредовых синдромов.
Соответственно данным клинических наблюдений и данным изучения обратимости бредовых синдромов при терапии можно было бы несколько схематически расположить в определенном порядке различные бредовые синдромы с точки зрения большей или меньшей тяжести поражения. В начальных, неврозоподобных стадиях шизофренического процесса одними из первых симптомов появляются идеи отношения и рудиментарные идеи преследования: на больного «смотрят», о нем «говорят», «смеются» над ним, «плохо относятся», его «избегают» окружающие. Более выраженный бред отношения (значения), а также настоящий бред преследования наблюдаются при более тяжелых психотических состояниях.
Прогностически при шизофрении эти формы параноидных синдромов все же более благоприятны, менее прогредиентны по сравнению с бредом воздействия. Больные с наличием этих синдромов хорошо поддаются инсулинотерапии и нередко дают спонтанные ремиссии. Острые бредовые состояния при шизофрении с благоприятным исходом содержат большей частью эти параноидные синдромы с бредом преследования и отношения. Синдром бреда преследования с аффектом страха может иметь иногда место при интоксикационных (экзогенных) психозах (например, алкогольных), остро текущих и легко поддающихся обратному развитию. В противоположность этим бредовым синдромам, бред воздействия указывает на более сложные нарушения психических функций и характеризует более прогредиентное и прогностически неблагоприятное течение шизофрении, плохо поддающейся лечению. Учитывая высказывания И. П. Павлова, А. Г. Иванов-Смоленский считает, что бред воздействия, в основе которого лежат различные проявления психического автоматизма, обусловлен деструктивными процессами в головном мозгу. При ипохондрическом бреде имеются более стойкие, глубокие и менее всего поддающиеся лечению нарушения. В основе его лежит патология интероцептивных (кортико-висцеральных) связей, являющихся наиболее древними и отличающихся наибольшей инертностью (К. М. Быков). Нарушение так называемой «витальной» основы при этом бреде обусловливает тот выраженный тревожно-депрессивный фон с переживанием собственной гибели, на котором он протекает.
В настоящей монографии не обсуждается вопрос о том, является ли шизофренический бред первичным симптомом, так как разграничение симптомов на первичные и вторичные, предложенное западноевропейскими авторами, является чрезвычайно условным. Корни его лежат в дискуссии, проведенной в конце XIX столетия по вопросу о происхождении бреда — обусловлен ли он непосредственно церебрально-анатомическими расстройствами или может быть выведен из других нарушений — аффективных, интеллектуальных, или из галлюцинаций. Из всего приведенного выше ясно, что шизофренический бред не является психологически понятным симптомом и не выводим так просто из других симптомов вообще. Неправомерным мы считаем также понимание бреда как интерпретацию каких-то «первичных» церебральных нарушений. Понятие «бреда интерпретации» Вернике не раз подвергалась нами критике в ходе изложения.
Существенным также является отношение бреда к шизофреническому процессу в целом и тем ведущим нарушениям, которые он вызывает.
Некоторые западноевропейские авторы пытались найти «основное расстройство» при шизофрении, определяемое в психопатологических понятиях, которое лежит где-то позади психопатологических симптомов, объясняет и объединяет их (например, «гипотония сознания» Берце). Однако в психопатологическом плане трудно представить себе такое расстройство, которое одно объединило бы все симптомы. Ведущих нарушений при шизофрении может быть выделено несколько. Они должны иметь ближайшее отношение к ее патогенезу, который объясняет значительную часть симптомов.
Положение И. П. Павлова о лежащем в основе шизофрении хроническом гипнотическом состоянии указывает на основное звено в патогенезе шизофрении. В нем мы имеем ключ к пониманию ряда особенностей симптоматики при шизофрении, в том числе и бреда. Именно, динамичность шизофренической симптоматики и, особенно в начале заболевания, часто ее нестойкость, обратимость, затяжное течение процесса, приводящего к распаду личности, но при возможности все же неожиданных ремиссий с частичным восстановлением личности — все эти особенности могут быть объяснены данным патофизиологическим явлением при шизофрении, а именно, хроническим гипнотическим состоянием в коре больших полушарий.
Это патофизиологическое явление, находящееся в тесной зависимости от изменений внутренней среды организма, объясняет вместе с тем внезапное появление или исчезновение бреда в связи с изменением влияний внешней среды сомато- или психогенного характера и его обратимость при лечении.
При дальнейшем течении заболевания симптоматика может принять стойкий характер — фиксируется (стереотипизируется). В основе этой фиксации симптомов при шизофрении лежит развивающаяся в мозгу патологическая инертность раздражительного или тормозного процесса, по мнению И. П. Павлова, являющаяся одним из основных механизмов бреда. Эта патологическая инертность в бредовой патодинамической структуре с отрицательной индукцией на периферии объясняет также кардинальный симптом бреда — некритичность больного, его неспособность поддаваться переубеждению.
Клиническим подтверждением наличия торможения в коре головного мозга у бредовых больных могут служить наблюдения их в острых бредовых состояниях, иногда близко стоящих к онейроидному. При этом нельзя отрешиться от впечатления легкого изменения сознания у больных, хотя и не соответствующего общеклиническому пониманию; к тому же приводит и наблюдение обратного развития острого бредового синдрома, наступающего в процессе лечения. Интересно, что еще С. С. Корсаков подметил наличие по временам состояния «затуманения сознания» при параное,[57] в значительной степени соответствующей нынешнему пониманию шизофрении.
Наличие гипнотического состояния (фазовые явления) в коре головного мозга при шизофрении объясняет и механизмы так называемой «реализации» или «объективации», участвующие в становлении бреда, по которым то или другое субъективное переживание больного — идея, представление, желание — принимают для него характер объективной действительности, реальности, становятся бредом. Явление это, получившее в психопатологической литературе еще название «проекции», раньше объяснялось с порочных фрейдистских положений или наивно психологически за счет аффективных потребностей больного. В действительности же в основе лежит гипнотическое состояние коры (уравнительная, парадоксальная или ультрапарадоксальная фазы). В нормальном состоянии раздражения, падающие на организм из внешней среды или возникающие внутри организма вызывают адекватные реакции и обусловливают восприятие, на котором строятся суждения человека и его понимание окружающей действительности; при наличии фазовых состояний в коре головного мозга, слабые раздражители, например, едва заметные ощущения, приобретают равное (уравнительная фаза) или даже большее значение, чем сильные раздражители (парадоксальная фаза); воспоминания и представления (следовые раздражители), иногда противоречащие опыту, желаниям больного (ультрапарадоксальная фаза) могут принимать характер реальности.
