Методика предлагаемого нами зондового обследования проводится следующим образом.
Для определения мышечной гипотонии и гипертонии вдоль средней линии языка проводится поверхностное поглаживание по всей длине языка (зонд № 1). Во время своего движения зонд не отрывается от поверхности языка, но при появлении рвотного рефлекса зона воздействия сокращается. Затем сила давления увеличивается, оценивается реакция мышц на глубокое воздействие. При пониженном тонусе язык немного напрягается, хотя в целом остается тонким и слабым; при повышенном – еще более напрягается, как бы отталкивая зонд. В норме язык остается рыхлым, но упругим, т.е. восстанавливает свою форму и тонус при окончании давления на него. Изменения тонуса отмечаются знаками «>», «<» на индивидуальном рисунке в каждой части языка.
Наличие миофасциальных триггерных точек (МФТТ) не позволяет мышце равномерно сократиться. Выявление МФТТ осуществляется с помощью зонда № 2 (две линии соприкосновения), но движения носят другой характер. Необходимо сначала войти в глубь мышцы, надавливая на переднюю часть языка (так, чтобы у ребенка не возникало резкой, сильной боли), затем, оставаясь на этой глубине, продвинуть зонд в глубь рта, совершая спиралевидные, круговые движения. По мере продвижения выявляются максимально болевые точки, которые затем отмечаются на рисунке.
Реактивные мышечные паттерны обнаруживаются при осуществлении повторных движений возникновением чувства слабости. Чем чаще ребенок пытается повторить определенный звук, тем более его артикуляция становится нечеткой.
Миофасциальное спаяние часто наблюдается у детей с дизартрией. При проведении спиралевидного растирания (зонд № 3 с тремя линиями прикосновения) оно проявляется в виде тонкого уплотнения, ниточки, струны, при смещении издающей небольшой хруст.
Проведение логопедического массажа
Перед началом логопедического массажа ребенок должен принять правильную позу – позу покоя. Принятие правильной позы способствует расслаблению мышц, делает свободным дыхание ребенка, а также обеспечивает удобную позу логопеда при проведении массажа.
Применение силы и давления со стороны взрослого противопоказано.
Ребенок сидит, раздвинув ноги, руки разогнуты в локтевых суставах и приведены к средней линии так, чтобы взрослый мог одной рукой захватить и удержать вместе его кисти. Если возникает опасность потери контроля движений головы пациента, взрослый подвигает стул и ребенка ближе к себе. Основными точками фиксации в этом случае должны быть плечи. При необходимости взрослый кладет руки в подмышечные впадины ребенка, вытягивает пальцы, чтобы иметь возможность контролировать и положение лопаток. Таким путем преодолевается сгибательная и разгибательная спастичность, которая препятствует расслаблению языка перед массажем. Если голова пациента опущена, то следует распрямить плечи ребенка назад, разгибая спину. Ответная реакция – поднимание головы.
Если ребенок во время массажа сжимает руки в кулаки, возникает общее мышечное напряжение, которое мешает проведению массажа. В этом случае необходимо попытаться раскрыть его ладонь так, чтобы пальцы были выпрямлены, большой палец отведен, а запястье разогнуто. Если ребенок маленький, то может быть достаточно провести пальцем по тыльной поверхности ладони от большого пальца к мизинцу. У ребенка постарше можно прижать основание ладони выпрямленной в локтевом суставе руки к твердой поверхности, одновременно разгибая пальцы во всех суставах.
Иногда у детей отмечается гиперчувствительность лицевой или артикуляционной области, и стимуляция этих зон вызывает у них неприятные ощущения, отрицательные эмоции, повышение общего мышечного тонуса. В этих случаях массаж особо чувствительных зон не проводится.
Рекомендуется использовать точечный массаж. Руки массажиста при этом должны быть обязательно теплыми и мягкими, чтобы не вызывать раздражения и рвотного рефлекса у ребенка. Кроме того, следует избегать прикосновения к шее, так как это усиливает рвотный рефлекс. Если все же позывы к рвоте появились, то рекомендуется провести несколько граблеобразных поглаживаний лестничной мышцы и перейти к точечному массажу [2] :
• В центре яремной вырезки у верхнего края грудины под гортанью и пищеводом находится угол, образованный внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренним краем двух грудино-щитовидных мышц. Мышцы иннервируются ветвями XI–XII пар ч.м.н., кожной покров иннервируется нервом С3.
• Между грудино-мышечным пучком и пучком грудино-ключично-сосцевидной мышцы на поперечной линии, проведенной через верхний край щитовидного хряща, находятся подкожная мышца шеи, грудинный мышечный пучок и пучок грудино-ключично-сосцевидной мышцы, трапецевидная мышца и место прикрепления к кости мышцы, поднимающей лопатку. Мышцы иннервируются нервом подкожной мышцы шеи, латеральной ветвью XI пары ч.м.н., ветвями глубокого шейного нервного сплетения. Кожа иннервируется нервом С3.
• Под ушной раковиной в наиболее выпуклом месте жевательной мышцы (попросить стиснуть зубы) перед вершиной угла нижней челюсти, на один поперечный палец над нижним краем нижней челюсти находятся жевательная мышца. Мышца и кожный покров иннервируются V парой ч.м.н.
• На боковой поверхности шеи, на пересечении заднего пучка грудино-ключично-сосцевидной мышцы и поперечной линии, проведенной в середине шеи, на уровне нижнего края щитовидного хряща находятся подкожная мышца шеи, задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, лестничные мышцы. Мышцы иннервируются нервом подкожной мышцы, латеральной ветвью XI пары ч.м.н. и ветвями глубокого шейного нервного сплетения.
Как уже было сказано, дети с повышенной чувствительностью к прикосновению (гиперестезией) неадекватно реагируют на прикосновения, поэтому любая тактильная стимуляция должна быть очень мягкой и не вызывать неприятных ощущений. Только тогда, когда ребенок научится переносить какой-то стимул, воздействие можно постепенно усиливать.
Приемы стимуляции:
1. Погладьте ладонями ребенка его лицо, голову и живот. Потом позвольте ему погладить ваше лицо двумя ладонями. Начиная от ладонной и тыльной поверхностей кисти, легонько щекочите ручки ребенка и «переступайте» по ним своими пальцами, поднимаясь на наружную и внутреннюю поверхности предплечья.
2. Дайте ребенку подержать в руках шершавый, гладкий, влажный, сухой, теплый, холодный и липкий предметы. Спросите у него, какой из них самый приятный на ощупь. Затем пусть он выберет самый приятный на ощупь из оставшихся предметов и т.д., пока не выстроится ряд.
3. Игрушки, которые надевают на палец или на руку, прекрасно отвлекают внимание ребенка от неприятных ощущений. В этом случае удобно использовать перчаточные или куклы-игрушки, которые легко надеваются на палец и позволяют разыграть маленькое представление.
В целях психотерапии можно показать выполнение массажа на другом ребенке, уже прошедшем эту процедуру, а также развлечь ребенка яркой игрушкой или занимательной историей. Если ребенок излишне расторможен или негативно настроен, первые процедуры должны быть очень короткими и ограничиваться только поглаживанием кончика языка, губ, верхней и нижней челюстей. Никогда не следует начинать массаж с наиболее пораженного участка – к этому месту надо подходить исподволь. Кроме того, можно рекомендовать до проведения массажа использовать марлевые обкладки языка в течение 5–7 мин, при этом используется сложенная в виде длинного прямоугольника часть марлевой салфетки (в 2–3 слоя), которая опускается в теплый отвар мяты. Ребенок высовывает наполовину язык, под него подкладывается марлевая салфетка и ею оборачивается язык. Затем ребенок убирает его в рот. Через 2–3 мин «обкладку» меняют. Этот прием способствует снятию гиперестезии и гипертонуса мышц языка, обостренного рвотного рефлекса, особенно у детей с дизартриями, гидроцефальным и гипертензионным синдромами, тиками.
При тиках специалисты рекомендуют массаж следующих точек.
• В центре верхнего края верхней губы, под вертикальной носогубной бороздой, на границе кожного покрова и слизистой оболочки верхней губы находится нижний край верхней круглой мышцы рта. Мышцы иннервируются VII парой ч.м.н., кожной покров иннервируется V парой ч.м.н. Показания: контрактура мимики лицевого нерва, тики.
• В ямке на дне борозды верхней губы, прямо под носом располагается верхняя часть круговой мышцы рта. Мышца иннервируется VII парой ч.м.н., кожной покров иннервируется V парой ч.м.н. Показания: опущение угла рта, тик и контрактура верхней губы.
• На внутренней стороне верхней губы, в месте соединения губы и десны по средней линии у верхнего конца носогубной складки, находятся верхняя часть круговой мышцы рта. Мышца иннервируется ветвью VII пары ч.м.н., а кожа – V парой ч.м.н. Показания: тики, контрактура мышц лица.
