Нарушение регуляции артериального давления вследствие патологических процессов приводит к развитию артериальной гипертензии – стойкого повышения АД более 140/90 мм рт ст. Артериальная гипертензия – одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и наблюдается у 20–30 % взрослого населения. По происхождению различают: эссенциальную гипертензию (гипертоническую болезнь) (более 90 % случаев) и симптоматическую гипертензию.
Для лечения артериальной гипертензии применяют 5 основных групп антигипертензивных (синоним: гипотензивные) средств, которые по механизму действия классифицируются на:
1. Ингибиторы антиотензин-превращающего фермента (ингибиторы АПФ).
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
3. Бета-адреноблокаторы.
4. Антагонисты кальция.
5. Диуретики.
Отдельно в данной главе будут рассмотрены другие ЛС, обладающие гипотензивным действием, но реже применяемые в клинической практике ввиду их фармакологических особенностей.
Ингибиторы АПФВ настоящее время ингибиторы АПФ (иАПФ) расцениваются как ведущая группа средств в фармакотерапии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Группа многочисленна и включает в себя как относительно коротко действующее вещество каптоприл (продолжительность действия 4–8 ч), так и длительно действующие вещества (24 ч и более): эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл и др.
Механизм действия
Ингибиторы АПФ угнетают активность ангиотензинпревращающего фермента, в результате чего не происходит биосинтез ангиотензина II и снижается его сосудосуживающее (вазоконстрикторное) действие, и, как следствие, расширяются кровеносные сосуды, снижается АД и ОПСС. Кроме того, снижается стимулирующее действие ангиотензина II на выделение альдостерона.
Показания
Артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность.
Каптоприл, принятый под язык (сублингвальный путь введения) является также одним из препаратов выбора для купирования гипертонического криза.
Нежелательные реакции
Сухой кашель (из-за накопления в лёгких брадикинина, простагландинов и вещества Р), ангионевротический отёк, гемодинамические расстройства (гипотензия, тахикардия, головокружение) и др.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ1-рецепторов)К препаратам этой группы относятся лозартан, валсартан, ирбесартан и др.
Механизм действия
Блокада специфических АТ1-рецепторов ангиотензина II в гладких мышцах сосудов и коре надпочечников приводит к устранению вазоконстрикторных эффектов ангиотензина II. Данные препараты значительно реже вызывают сухой кашель и могут быть рассмотрены в качестве альтернативы при непереносимости иАПФ.
Показания
Артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность.
Нежелательные реакции
Кашель, аллергические реакции, запор, нарушение функции печени, астения, мигрень и др.
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
В качестве антигипертензивных средств применяют преимущественно блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.), хотя антигипертензивный эффект имеется и у недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).
Механизм действия
Дигидропиридиное антагонисты кальция избирательно блокируют кальциевые каналы гладких мышц сосудов, препятствуя входу в них ионов кальция. Гладкомышечные элементы сосудистой стенки расслабяются, сосуды расширяются, снижается ОПСС и АД.
Показания
Артериальная гипертензия, стенокардия (как стабильная, так и вазоспастическая). Нифедипин длительного действия, для приема внутрь (per os), является одним из препаратов выбора для купирования гипертонического криза.
Нежелательные реакции
Рефлекторная тахикардия, отёки, ощущение приливов крови к лицу и др.
Бета-адреноблокаторыВ качестве антигипертензивных средств показаны как селективные, так и неселективные β-адреноблокаторы.
Неселективные β-адреноблокаторы ингибируют рецепторы не только в сердце (преимущественно β1-рецепторы), но и в бронхах (β2-адренорецепторы), что может привести к возникновению бронхоспазма.
Механизм действия
Антигипертензивное действие β-адреноблокаторов складывается из трёх основных компонентов:
1. Блокада β1-адренорецепторов сердца приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений, уменьшению сердечного выброса и снижению сАД.
2. Блокада β1-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек приводит к уменьшению выделения ренина и снижению активности РААС; вследствие чего, уменьшается образование ангиотензина II и расширяются кровеносные сосуды. Это действие в полной мере проявляется не ранее, чем на 5 сутки от начала регулярного приёма препарата, поскольку в плазме крови имеется ранее синтезировавшийся ангиотензин.
3. При применении β-адреноблокаторов восстанавливается чувствительность барорецепторов аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение АД).
Также, при применении неселективных β-адреноблокаторов происходит блокада пресинаптических β2-адренорецепторов, что приводит к уменьшению высвобождения норадреналина из окончаний симпатических волокон и уменьшению адренергической иннервации кровеносных сосудов. Кроме того, некоторые представители данной группы ЛС, такие как небиволол (за счет стимуляции выделения NO эндотелием сосудов) и корведилол (за счет блокады α1-адренорецепторов) обладают сосудорасширяющим действием.
Показания
ИБС: профилактика приступов стабильной стенокардии; артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность; аритмии, в том числе наджелудочковая экстрасистолия, снижение ЧСС при фибрилляции предсердий и желудочковых экстрасистолах.
Нежелательные реакции
Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, бронхоспазм и др.
Диуретики (мочегонные средства)Входят во все схемы фармакотерапии артериальной гипертензии. Это обусловлено, во-первых, наличием у диуретиков антигипертензивного эффекта, во-вторых, способностью нормализовать водно-электролитный баланс и тем самым компенсировать задержку электролитов и воды, вызываемых другими группами антигипертензивных средств.
Механизм действия
Антигипертензивный эффект диуретиков обусловлен преимущественно уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК). Это обусловлено способностью диуретиков увеличивать выведение ионов натрия из организма. Все приведенные диуретики блокируют в эпителии почечных канальцев различные транспортные системы, реабсорбирующие ионы натрия из мочи в кровь. Концентрация ионов натрия в моче повышается и это приводит к увеличению объема мочи.
Показания
Артериальная гипертензия; сердечная недостаточность; отеки различной локализации.
Нежелательные реакции
Электролитные нарушения, обусловленные увеличением выведения ионов калия и магния (гипокалиемия, гипомагниемия и др.), обострение подагры (возникает за счет уменьшения объема циркулирующей крови и соответствующего увеличения концентрации мочевой кислоты), аллергические реакции и др.
Другие ЛС, обладающие гипотензивным действиемГипотензивные ЛС центрального действия
Классификация
1. α2-адреномиметики: клонидин, гуанфацин, метилдопа.
2. агонисты имидазолиновых рецепторов (I1-рецепторы): моксонидин.
Механизм действия
Гипотензивные ЛС центрального действия стимулируют постсинаптические рецепторы ядра солитарного тракта, повышая его тонус, в результате чего снижается тонус сосудодвигательного центра, что в свою очередь приводит к уменьшению влияния симпатической системы на сердце и сосуды. Сердечный выброс снижается и уменьшается систолическое давление (сАД), тонус сосудов (ОПСС) уменьшается и снижается диастолическое давление (дАД). Кроме того, возбуждение ядра солитарного тракта приводит к стимуляции ядра блуждающего нерва, что также приводит к брадикардии.
Показания
Артериальная гипертензия.
Метилдопа является одним из препаратов выбора для лечения артериальной гипертензии у беременных женщин.
Нежелательные реакции
Седативное действие, депрессия, сонливость, головокружение, задержка натрия, жидкости, появление отеков, запоры и др.
α-адреноблокаторы
В качестве антигипертензивных средств применяют селективные (доксазозин, теразозин, празозин) блокаторы α1-адренорецепторов и неселективные (фентоламин) блокаторы α1-, α2– адренорецепторов.
