Ишемия характеризуется следующими нарушениями микроциркуляторного кровотока:
1) сужением артериальных сосудов;
2) замедлением тока крови по микрососудам;
3) уменьшением количества функционирующих капилляров;
4) понижением внутрисосудистого гидростатического давления;
5) уменьшением образования тканевой жидкости;
6) понижением напряжения кислорода в ишемизированной ткани.
Вследствие нарушения доставки кислорода и субстратов обмена веществ в ишемизированной ткани развиваются обменные, структурные и функциональные нарушения, выраженность которых зависит от следующих факторов:
1) от скорости развития и продолжительности ишемии;
2) от чувствительности тканей к гипоксии;
3) от степени развития коллатерального кровотока;
4) от предшествующего функционального состояния органа или ткани.
Ишемические участки испытывают состояние кислородного голодания, снижается интенсивность обменных процессов, развивается дистрофия паренхиматозных клеток вплоть до их гибели, исчезает гликоген. При продолжительной запредельной ишемии может наступить омертвение ткани.
Инфаркт (от лат. infarctus– «начиненный, набитый») – это очаг некроза, возникающий в результате прекращения притока крови к органам с функционально конечными сосудами, т. е. или не имеющими, или имеющими крайне недостаточное количество анастомозов. К таким органам относятся головной мозг, легкие, селезенка, почки, печень, тонкий кишечник, где сосуды имеют анастомозы лишь в области микроциркуляторного русла и поэтому при задержке кровотока по основному стволу коллатерали оказываются недостаточными для купирования ишемии в бассейне поврежденного сосуда.
Различают следующие разновидности инфарктов в зависимости от различных признаков и механизмов развития:
1) белые и красные;
2) асептические и инфицированные;
3) коагуляционные и колликвационные;
4) пирамидально-конической и неправильной формы. Белые (ишемические) инфаркты возникают в органах с абсолютно или относительно недостаточными коллатералями и характеризуются отсутствием вторичного заполнения кровеносных сосудов некротического участка кровью.
Красные (геморрагические) инфаркты возникают при вторичном затекании крови в сосуды зоны некроза из коллатералей или через портальные системы и выраженном диапедезе крови (легкие, кишечник, гонады, сетчатка и т. д.).
Инфаркты внутренних органов чаще бывают асептическими. Инфицированный инфаркт развивается в случае первичного бактериального обсеменения участка. Во всех органах инфаркт развивается по типу коагуляционного некроза с исходом в соединительно-тканный рубец. Лишь инфаркты мозга протекают по типу коллимационного некроза с незначительным участием нейтрофильных лейкоцитов, активацией элементов микроглии и исходом в виде кисты.
Стаз (от греч. stasis – «остановка») – это обратимая остановка кровотока в сосудах микроциркуляторного русла.
Стаз может быть вызван уменьшением разницы давлений на протяжении микрососуда или увеличением сопротивления в его просвете.
Истинный стаз связан со значительным первичным увеличением сопротивления кровотоку в сосудах, которое возникает вследствие нарушения реологических свойств крови.
В основе ишемического и венозного стаза лежат дисциркуляторные расстройства: резкое замедление или полное прекращение притока артериальной крови или нарушение оттока венозной крови.
При стазе кровоток полностью прекращается, эритроциты склеиваются и образуют агрегаты в виде так называемых монетных столбиков вплоть до гомогенизации форменных элементов крови.
Кратковременный стаз обратим, при быстром устранении причин стаза движение крови восстанавливается. Длительный стаз приводит к распаду тромбоцитов с последующим выпадением фибрина и образованием тромба, что сопровождается развитием прогрессирующей циркуляторной гипоксии и некроза тканей.
Кровотечение, геморрагия (от греч. haema – «кровь», rhagos – «разорвать») – это выход крови из сердца или сосудов. Оно называется наружным, если кровь вытекает во внешнюю среду, и внутренним, когда кровь скапливается в тканях или естественных полостях тела: в плевральных – гемоторакс, в перикарде – гемоперикард, брюшной полости – гемоперитонеум, суставах – гемартроз.
По характеру кровоточащего сосуда кровотечения делятся на:
1) артериальные;
2) венозные;
3) капиллярные;
4) смешанные.
По механизму нарушения целостности сосудистой стенки выделяют следующие виды кровотечений:
1) per rhexin (от лат. гехо – «разрываю») – кровотечение в результате разрыва стенок сосудов или сердца, которое возникает при механических травмах, некрозе стенок сосудов или сердца, разрыве стенки врожденной или приобретенной аневризмы, при первичных патологических процессах в стенке сосуда (при сифилисе, атеросклерозе и т. д.);
2) per diabrosin (от греч. diabrosin – «разъедание») – кровотечение вследствие разъедания стенок сосудов, т. е. энзиматического переваривания компонентов стенки сосуда при геморрагическом панкреатите, язвенном дефекте желудка или двенадцатиперстной кишки, гнойном расплавлении ткани и т. д.;
3) per diapedesin (греч. dia – «через», pedeo – «скачу») – выход эритроцитов через стенки сосудов, неимеющих видимых повреждений; он возникает в области микроциркуляторного русла вследствие повышения проницаемости артериол, венул и капилляров при инфекционных, сосудистых заболеваниях, при поражениях кроветворного аппарата. По внешнему виду различают несколько видов кровоизлияний:
1) петехиальные (мелкие, точечные), возникающие путем диапедеза из сосудов мелкого калибра. Они часто возникают в коже, слизистых и серозных оболочках при инфекциях, болезнях крови, гипоксии и т. д. Более крупные кровоизлияния называются экхимозами. Множественные петехии и экхимозы характеризуются как пурпура;
2) кровоподтеки («синяки»). Это пластинчатые кровоизлияния в рыхлой подкожной клетчатке, которые возникают при травмах вследствие разрыва мелких сосудов и диапедеза;
3) геморрагическая инфильтрация (суффузия). Это обширная по протяженности поверхность, характеризуется накоплением крови в межтканевых щелях, «пропитыванием» ткани кровью;
4) гематома. Отличается местным разрушением ткани и образованием полости, содержащей кровь и (или) сгустки. Типично образование гематом в головном мозге при атеросклерозе, ревматизме, гипертонической болезни. Механизм образования гематомы может быть сложен.
22. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром)
ДВС-синдром – неспецифический патологический процесс, характеризующийся распространенным свертыванием крови и агрегацией клеток крови в микроциркуляции, ведущим к блокаде микроциркуляции, гипоксии, ацидозу, дистрофии органов, развитию полиорганной недостаточности. ДВС-синдром осложняет самые разнообразные формы патологии: инфаркт миокарда, кардиогенный шок, различные виды злокачественных новообразований, обширные оперативные вмешательства, тяжелую гипоксию, акушерскую патологию, переливание несовместимой крови, системную красную волчанку, иммуноком-плексные заболевания, цирроз печени.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – динамический патологический процесс, характеризующийся последовательной сменой генерализованной гиперкоагуляции с внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией тромбоцитов, блокадой микроциркуляции и гипокоагуляции с гипофибриногенемией и тромбоцитопенией потребления.
Касаясь патогенеза диссеминированного внутрисо-судистого свертывания крови, следует отметить общие закономерности его развития, включающего следующие инициирующие механизмы.
1. Первичное поражение сосудистой стенки, десквамация эндотелия, обнажение субэндотелиальных белков
2. Первичное преимущественное воздействие патогенного фактора на тромбоциты.
3. Сочетанное одномоментное воздействие бактериальных, токсических, иммуноаллергических факто-22б ров на тромбоцитарно-сосудистое и коагуляционное звенья системы гемостаза.
4. Развитие альтернативных механизмов гемокоагуляции за счет активации моноцитарно-макрофагаль-ного и эритроцитарного звеньев системы гемостаза.
Различные по природе патогенные факторы, вызывают активацию прокоагулянтной системы крови за счет массивного генерализованного повреждения сосудистой стенки, повышения ее адгезивных свойств, активации тромбоцитарного звена системы гемостаза, а в ряде случаев – моноцитарно-макрофагально-го и эритроцитарного альтернативных путей гемокоагуляции.
В развитии ДВС-синдрома следует выделять следующие фазы:
1) гиперкоагуляцию и агрегацию клеток крови – I фаза;
