Необходимо поддерживать постоянную связь со своим врачом-ортопедом. Вы должны точно знать, какой сустав и каким методом хирург собрался оперировать. Не забудьте сказать доктору, что именно вы ожидаете от лечения.
Пациент всегда ждет, что его артрит будет полностью вылечен. Даже если врач и не говорит этого, люди считают, что после операции сустав станет полностью здоровым. Больные редко спрашивают о побочных эффектах лечения. Либо они не думают, что это возможно, либо просто не хотят знать. Врач же может забыть предупредить пациента о негативных эффектах или просто посчитает, что больной все равно этого не поймет. И в результате после операции пациент надеется увидеть здоровый палец, который не болит и свободно двигается, а получает совсем не то, что ожидал. Он или она вдруг замечает, что палец потерял часть своей подвижности, и проклинает операцию. Хирург же говорит, что операция прошла просто замечательно, ведь его главной целью было устранить боль в суставе.
Вывод таков: если вы пациент, то не стесняйтесь задавать любые вопросы, которые приходят вам на ум. Если вы врач, то объясните больному, что это за заболевание, как будет проходить лечение и какие существуют побочные эффекты. Эти простые правила существенно уменьшат количество разочарований.
Глава 4
Заболевания переднего отдела стопы
Напомню вам, что передний отдел стопы состоит из: пятиплюсневых костей, двух фаланг большого пальца и трех фаланг каждого из остальных пальцев, суставов, мягких тканей (мышцы, хрящи, сухожилия), нервов и различных сосудов.
Передний отдел стопы – это ваша «рабочая лошадка», так как 75 % времени он соприкасается с поверхностью во время ходьбы и бега. А значит, именно на него приходится основная нагрузка и сотрясения.
Пятка и средняя часть стопы представляют собой крепкую малоподвижную костную структуру, передний же отдел содержит 21 кость, которые весьма сложно соединяются между собой, что и позволяет ноге передвигаться вперед. Поэтому неудивительно, что различные проблемы гораздо чаще возникают именно в этой области стопы, да и при распределении веса большая часть приходится на него. Кажется, что эта система очень хрупкая, но тем не менее только 5 % населения хотя бы раз в жизни ломают палец и менее 1 % – плюсневую кость. Это просто удивительно, особенно если учесть, какие мы с вами недотепы и как мало заботимся о том, чтобы обувь была удобной.
Наиболее частыми заболеваниями переднего отдела стопы являются различные виды мозолей, о чем мы поговорим в другой главе. Существуют и другие проблемы, более интересные и сложные, именно о них я и расскажу вам ниже. Они включают в себя воспаление суставов, связок, хрящевой и нервной ткани, но мало связаны с повреждением костей.
Обычно, когда пациент жалуется на боль в области переднего отдела стопы, врач ставит диагноз – «метатарзалгия». Наверное, многих пугает слово, которое звучит так угрожающе и загадочно. Но метатарзалгия означает всего лишь боль в области плюсневых костей. В общем, врач просто соглашается с больным, что у того болят ноги.
Если бы вы, к примеру, пошли к терапевту и сказали, что у вас болит живот, успокоились бы вы, если бы врач в диагнозе написал «больной живот»? Я думаю, что нет, особенно если бы врач сказал, что причина неясна и надо сделать операцию, чтобы выяснить, в чем тут дело. С ногами то же самое. Не успокаивайтесь на диагнозе «метатарзалгия», это лишь общие слова. Если врач говорит вам, что боль исчезнет сама по себе, не исчезнет вообще или что нужна операция, – бегите подальше от его кабинета, если еще можете, конечно. Обратитесь к специалисту.
Причиной боли может быть и воспаление суставов, и повреждение костей, и целый ряд проблем с мягкими тканями. Лечение конечно же различно для каждого случая. Помните, что боль в этой части стопы редко свидетельствует о каком-то серьезном недуге, и ее легко вылечить.
Очень сложно поставить точный диагноз, когда пациент жалуется на боль в области плюсневых костей. Симптомы многих заболеваний очень похожи, и нужен настоящий специалист, чтобы понять, что же произошло на этот раз. Давайте разберем один случай из моей практики.
Одной из причин боли может быть деформация стопы, обусловленная смещением книзу головки плюсневой кости (см. рис. 2.3 и рис. 6.1), которая все время опущена, хотя должна перемещаться вверх и вниз во время ходьбы. Главная причина ее неподвижности – это повреждение плюснефалангового сустава. Головка поврежденной кости находится ниже, чем остальные, поэтому всегда подвергается слишком сильным нагрузкам. Заболевание усугубляется неудобной обувью, особенно обувью на тонкой подошве, так как она практически не поглощает удары во время ходьбы или бега. Но если возникает боль в области головки плюсневой кости, то даже самые удобные ботинки вряд ли вам помогут. Только полное устранение причин заболевания может снять воспаление сустава.
Головки плюсневых костей и проксимальных фаланг пальцев формируют плюснефаланговые суставы. Деформации, приводящие к подошвенному смещению костей, вызывают воспаление и дальнейшее повреждение сустава, развиваются капсулит и синовит. Суставная капсула, прикрепляющаяся вблизи суставных концов сочленяющихся костей, образует замкнутую суставную полость. Капсула состоит из двух слоев: наружный представляет собой плотную фиброзную ткань, внутренний образован синовиальной мембраной, которая выстилает изнутри фиброзный слой и продолжается на поверхности кости, не покрытой хрящом. Воспаление этих тканей называется, соответственно, капсулит и синовит. В нашем случае речь идет о фалангоплюсневом суставе.
Основным симптомом этих заболеваний является боль в области сустава, особенно когда нога наступает на камень: вам кажется, что у вас на подошве огромный синяк. К сожалению, похожие ощущения возникают и при невроме (это заболевание нерва мы обсудим немного ниже). Так происходит из-за того, что воспаленная область расположена около нервного канала. Жертвы этого недуга часто жалуются, что страдания только усиливаются, когда они сидят или лежат, иногда люди даже просыпаются ночью от сильных болей в ступне. Это происходит из-за появления отека вокруг воспаленного места. При ходьбе отек несколько уменьшается и не давит на ту область, где проходит нерв. Ночью ничто не мешает отеку образовываться вокруг сустава, и он сдавливает ткани, окружающие нервный канал. Это и вызывает сильную боль.
Наш старый приятель, избыточная пронация, является основной причиной и этих заболеваний плюсневых костей. В отличие от частного случая – смещения плюсневой кости к подошве, которое вызывает деформацию только их головок, нарушения биомеханики распространяются на всю стопу.
Как вы теперь знаете, при ходьбе вес постепенно перераспределяется от плюсны к мизинцу, а потом далее к большому пальцу. Каждая плюсневая кость принимает нагрузку в определенный период шагового цикла. Значит, когда вы идете или бежите, каждая косточка последовательно выдерживает нагрузку всего вашего тела. Нагрузка приходится на каждую головку кости при каждом шаге.
Вспомните, что при пронации нога «перекатывается» с внешней стороны на внутреннюю. Что-то должно останавливать это движение, иначе наша с вами походка выглядела бы весьма странно, мы бы выкручивали ногу при каждом шаге. Назначение большого пальца – останавливать это движение, в этом месте стопа расширяется, а палец расположен под небольшим углом. Первая и вторая плюсневые кости вместе поглощают излишки силы, выворачивающей стопу внутрь, и перекатывание останавливается. Если пронация нарушена, то нагрузка на эти кости слишком большая, и суставы воспаляются, а большой палец выгибается сильнее. Таким образом постепенно образуется «косточка».
Это действие может вызывать боль в области второй плюсневой кости. Симптомы этой патологии также очень похожи на описанные ранее. Чтобы еще больше усложнить жизнь врача, часто бывает так, что человек страдает сразу несколькими заболеваниями. Головки костей расположены так близко от нервных каналов, что одно заболевание может вызвать другое. К примеру, воспаление плюснефалангового сустава вызывает отек нерва, это уменьшает диаметр канала нерва и ведет к развитию невромы. А симптомы у этих двух заболеваний одинаковы. Поэтому иногда бывает сложно поставить диагноз и назначить правильное лечение.
Среди врачей идут споры, что появляется первым – воспаление кости или неврома. С моей точки зрения, воспаление кости обязательно вызывает неврому, обратный процесс тоже возможен, но так случается гораздо реже.
За время своей практики я хорошо научился ставить диагнозы в подобных случаях. А современное ультразвуковое оборудование теперь позволяет рассмотреть место воспаления. Также большую роль играет осмотр опытного специалиста, который поставит диагноз на основе пальпации (ощупывания больного места) и выявления симптомов, характерных для невромы.
