Лечение метатарзалгии
Как же вылечить боль в области плюсневых костей, вызываемую нарушениями в биомеханике? Вы угадали – с помощью ортопедических стелек и обуви, а также противовоспалительных таблеток и уколов. В настоящее время также применяют методы лазерной терапии. Несмотря на то что боль вызывает неправильное распределение нагрузки при ходьбе, обычные ортопедические стельки не помогут. Я привык считать, что, даже если носить такие стельки с детства, подобные заболевания не исчезнут. Но после того как нам стал доступен компьютерный анализ походки, я поменял свое мнение и думаю, что проблемы с плюсневыми костями можно решить с помощью специально спроектированной обуви. По нашим наблюдениям, через несколько лет пациенты полностью выздоравливают. Надеюсь, что эти данные полностью подтвердятся с течением времени.
Хирургия может стать последним средством спасения для людей, страдающих от боли в переднем отделе стопы. Более того, если головка кости слишком сильно смещена к подошве и приводит к образованию костных мозолей, то остеотомия (хирургическая операция, направленная на устранение деформации или улучшение функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости) является единственным способом навсегда решить проблему. Эта операция на самом деле не так ужасна, как ее описание. Она дает отличные результаты с очень небольшим периодом восстановления – конечно, если следовать инструкциям врача.
Разумеется, остеотомия может привести к некоторым осложнениям вне зависимости, касается ли она плюсневых или любых других костей организма. Основное осложнение – это несрастание костей, целостность которых нарушена в ходе хирургического вмешательства. В нормальных условиях концы сломанной кости через определенное время срастаются, и она становится совершенно нормальной с точки зрения биомеханики, т. е. не оказывает ненужного давления на плюсневую головку.
Другая проблема иногда объясняется тем, что «плавающий» (подвижный) конец кости может занять ненормально высокое положение и отрицательно воздействовать на прилегающую плюсневую кость. Если, к примеру, подвижный конец второй плюсневой кости располагается так высоко, что ее головка больше не держит вес, то при быстрой ходьбе вся тяжесть приходится на головку III плюсневой кости. В результате из-за чрезмерной нагрузки она воспаляется, что со временем тоже может потребовать лечения и даже новой остеотомии. После остеотомии это происходит в 20 % случаев. Однако если хирург соединит место хирургического нарушения целостности кости штифтом, то кость срастется под нужным углом, не мешая соседним косточкам ступни.
Неврома – это доброкачественная опухоль нерва, вызванная анормальным разрастанием нервных клеток в ответ на раздражение. Хочу подчеркнуть, что неврома переднего отдела стопы – не более чем раздраженный ущемленный нерв, который из-за постоянного сдавливания вызывает боль между плюсневыми головками или у основания проксимальных фаланг (самых больших косточек в пальцах ног). На рис. 4.1 указаны области, где чаще всего развиваются невромы.
Неврома появляется, если нарушенная биомеханика стопы провоцирует раздражение нерва, запуская тем самым механизм роста дополнительных нервных клеток. «Лишняя» нервная ткань – это попытка организма защитить нерв от дальнейшего раздражения, но возникает порочный круг и происходит прямо противоположное. Разросшаяся нервная ткань требует места и усиливает раздражение, поскольку находится еще ближе к причиняющей боль кости.
Тогда сильно воспаленный нерв производит еще больше дополнительной ткани, что приводит к сужению канала, через который он проходит. Эта карусель вертится до тех пор, пока ее счастливый обладатель не обратится за медицинской помощью, не в силах выносить возникший дискомфорт.
Рис. 4.1. Плюсневые кости и связанные с ними проблемы
Вторая вероятная причина возникновения невромы, зачастую связанная с первой, – это ношение неудобной обуви, сдавливающей передний отдел стопы и заставляющей его принимать на себя почти весь вес тела при ходьбе и беге. И наибольшая вина лежит здесь на туфлях с высокими каблуками. Третья возможная причина – отек ступни, сдавливающий снаружи канал нерва. Четвертая, менее распространенная, причина – это аномалия в строении кости или ее разрастание ущемляющее нерв в области, обычно бывающей свободной для его прохождения.
Помимо перечисленных выше причин есть две теории, объясняющие происхождение невромы с научной точки зрения. Первая из них утверждает, что есть различие в том, как соединяются (образуя сустав) II и III плюсневые кости с лежащими позади них клиновидными костями, а IV и V плюсневые кости – с кубовидной костью (см. рис. 4.1).
II и III плюсневые кости образуют жесткое соединение с соответствующими клиновидными костями; IV и V плюсневые кости соединяются с кубовидной костью подвижно. В определенном смысле IV и V плюсневые кости «плавают», при этом функционирование IV кости, по контрасту с ригидной третьей, заключается в сдвигающем действии на промежуток между третьей и четвертой костями. Когда IV плюсневая кость смещается вниз, она пересекает область прохождения нерва. Естественно, нерв может воспаляться, что приводит к развитию невромы.
Чтобы понять вторую теорию, вам надо представить, как проходит задний большеберцовый нерв. Он располагается на задней части ноги, а в области стопы разветвляется на медиальный и латеральный подошвенные нервы. Медиальный нерв проходит по подошве в направлении большого пальца, а латеральный – к мизинцу.
Достигая плюсневых костей, медиальный подошвенный нерв разветвляется. Причем одно ответвление проходит через первый промежуток между пальцами, второе – через второй и третье – через третий. Латеральный подошвенный нерв раздваивается, и одна его ветвь проходит через третий промежуток, а вторая через четвертый. Если вы считали, то поняли, что через третий промежуток проходят два отдельных крошечных нерва. Этой удвоенной толщиной нервной ткани и объясняется частое появление невром в третьем промежутке. Тот, кто проектировал стопу, определенно ошибся, не подумав об излишней массе нервной ткани в этом месте.
Чаще всего неврома переднего отдела стопы располагается в третьем промежутке, т. е. между третьим и четвертым пальцами (см. рис. 4.1). Впервые это было отмечено д-ром Дадли Мортоном, пионером исследований в области заболеваний стопы. Отсюда и название – «неврома Мортона». Реже, в порядке убывания, встречаются невромы второго, первого и четвертого промежутков.
Симптомы невромы воспринимаются пациентами по-разному и бывают выражены в различной степени.
Самый распространенный симптом – это ощущение жжения в области пораженных невромой пальцев. У некоторых больных создается впечатление распирания и смещения в промежутке между пальцами. Многие ощущают боль, иногда очень острую, режущую. Дискомфорт неизбежно усиливается при ношении тесной обуви или туфель на высоких каблуках, когда на передний отдел стопы ложится дополнительная нагрузка.
Один из тестов для диагностики невромы называется симптом Малдера – по имени врача, впервые применившего этот метод. Я помещаю большой палец правой руки под болезненный промежуток, а левой сжимаю головки плюсневых костей. Если у пациента неврома, возникает острая боль и сразу же над поверхностью кожи появляется узелок, а пациент разражается проклятьями. Чем больше узелок, тем больше неврома. В 85 % случаев этот тест позволяет отличить неврому от боли в головках плюсневых костей.
Лечение поражений нервов стопы
К сожалению, если речь идет о невроме, нельзя рассчитывать на 100 %-ный успех лечения. Самая высокая цифра в этом случае – 75 %, независимо от выбранного метода.
Лечение обусловлено причиной заболевания. Если главной виновницей проблемы была неудобная обувь, значит, прежде всего надо от нее избавиться, причем навсегда. Кроме того, если неврома создает серьезный дискомфорт, я делаю инъекцию гидрокортизона с анестетиком в область вокруг воспаленного нерва. Улучшение наступает в 30 % случаев, хотя в первые дни неприятные ощущения могут усилиться, т. к. сама по себе инъекция раздражает нерв.
При большинстве невром их причину можно определить с помощью компьютерного анализа походки. Если проблема в биомеханике стопы, в 80 % случаев помогают ортопедические вкладки.
Если неврома не поддается указанному выше лечению и серьезно ограничивает обычный образ жизни пациента, необходимо подумать об операции.
Однако я выбираю этот вариант только в том случае, если качество жизни больного резко ухудшилось. Я с большой осторожностью прибегаю к хирургическим вмешательствам, затрагивающим нервы, потому что они очень сложны и не всегда дают желаемый эффект. Операция на сильно воспаленной невроме состоит в иссечении пораженного участка нерва. Ее можно сделать прямо в кабинете врача под местной анестезией, и займет она не больше часа. Больной сразу же сможет ходить, а полное выздоровление наступит через 6–8 недель. Во время восстановления дискомфорт будет совершенно незначительным по сравнению с ощущениями до удаления невромы.
