Ранняя диагностика рака: правда и вымысел
Лучевые методы диагностики рака
Самым первым и поистине революционным достижением в области неинвазивной (не требующей оперативного вмешательства в целевую область) диагностики было открытие рентгеновских лучей. Их высокая проникающая способность и сейчас используется в диагностической медицине весьма широко. Рентген-аппараты способны создавать узконаправленные пучки Х-лучей и получать таким образом снимки любых органов и участков тела пациента под любым желаемым углом.
Основным преимуществом именно рентгеновского исследования является его эксклюзивная на данный момент способность к созданию изображений костной ткани. Именно Х-лучи позволяют проникать внутрь костей скелета, фиксируя изменения не только их поверхности и формы, но и структуры. Об этом особенно актуально помнить при выборе метода их обследования, поскольку более современная и безопасная магнитно-резонансная томография (МРТ) весьма существенно проигрывает рентгену в степени детализации костных тканей. Второй несомненный плюс данного обследования — это его доступная цена. Да, конечно, всем нам известно, что при разговоре о здоровье человека вопрос цены неуместен. В странах, где действуют эффективные системы медицинского страхования или соответствующие государственные программы, это, несомненно, так. Но в условиях их отсутствия это — не более чем красивые слова, не имеющие никакого отношения к действительности. Медицинская поэзия.
Однако и недостатков у рентгена немало. Прежде всего, рентгеновские лучи, находящиеся в промежутке спектра между гамма (у) и ультрафиолетовым излучением, относятся к числу ионизирующих. То есть они радиоактивны. Поэтому персонал лабораторий и больниц, непосредственно работающий с рентген-аппаратами, снабжается точно такими же индивидуальными карточками полученных доз облучения, как и все сотрудники предприятий атомной энергетики. Нет, разумеется, ни о каких даже приблизительно похожих цифрах здесь речь идти не может — для набора дозы 10 мкЗв (годовая допустимая норма облучения для населения) под рентгеновской трубкой придется непрерывно просидеть не меньше полугода. Рентгеновское исследование нежелательно, однако допустимо, в том числе при беременности. Но пренебрегать фактом его радиоактивности без повода тоже не стоит. Кроме того, насколько хороши рентгеновские лучи для обследования костей, настолько же плохо они подходят для осмотра мягких тканей. Низкая четкость изображения, слабо намеченные контуры и границы, полное отсутствие сосудистой сетки, новообразования чаще всего выглядят как пятна или тени на светло-сером фоне… Качество подобных снимков оставляет желать лучшего из-за особенностей прохождения через ткани самих лучей. Они слишком хорошо проницаемы для рентгена, поэтому в случае со стандартной рентгенограммой улучшить каким-либо образом этот результат невозможно.
В то же время современная диагностика использует и другие, усовершенствованные вспомогательными технологиями виды обследования на основе рентгеновского излучения. Например, КТ — компьютерную томографию. Точнее, РКТ — рентгеновскую компьютерную томографию, поскольку без этого уточнения сочетание получается бессмысленным: никакая томография без компьютерной обработки вообще неосуществима. Так вот, КТ (как ее в основном называют) представляет собой не просто результат «просвечивания» какой-то области тела Х-лучами, а результат обработанной компьютером разницы поглощения этих лучей отдельными тканями. Рентгеновский томограф, как и магнитно-резонансный, делает, по сути, сотни мгновенных снимков органа или участка тела под различными углами. А затем специализированная программа объединяет их и сводит к общему объемному изображению. Получить такое изображение можно только через вычисление специально разработанных математических алгоритмов и последующее создание визуальной проекции. Без помощи компьютера здесь никак не обойтись. Зато детализация на итоговом снимке достигается очень высокая.
КТ, как и рентген, не знает себе равных при диагностике состояния костных тканей. Она также оптимальна для проведения исследований органов грудной клетки, желчного пузыря, почек, желудка, сердца. Напомним, желчный пузырь и почки зачастую содержат твердые элементы — камни, а остальные из перечисленных органов постоянно находятся в процессе механического движения. Последний фактор очень существенно ухудшает качество снимков МРТ, и, поскольку движение этих органов, естественно, остановить невозможно (да и не стоит, пожалуй), КТ для них будет предпочтительнее. И еще, на КТ лучше всего видны свежие кровоизлияния — любой этиологии, в том числе в склонных к ним злокачественных образованиях. Она стоит дороже обычного рентгена, но все же несравнимо дешевле, чем МРТ. Еще один немаловажный плюс КТ состоит в скорости проведения процедуры — всего несколько минут против почти часа в случае с МРТ. Само собой разумеется, что важность вопроса времени часто незаметна. Но только не тогда, когда пациентом является ребенок, человек с нарушениями работы центральной нервной системы (тики, пароксизмы, эпилепсия и пр.) или клаустрофобией!
В то же время КТ при беременности не просто нежелательна — в отличие от рентгена, она противопоказана, независимо от срока. Причина понятна: при проведении КТ показатели времени и силы воздействия ионизирующего излучения значительно выше и могут теоретически достигать опасных для плода значений. В большинстве случаев КТ-диагностика требует дополнительного введения контраста для более точного разграничения нормальных и патологических структур. Чаще всего, речь идет о безвредных йодосодержащих препаратах, однако здесь существуют свои частные случаи противопоказаний. Самые распространенные из них — аллергия, индивидуальная непереносимость компонентов контрастного раствора, серьезные нарушения обмена веществ и функций выводящих органов.
МРТ (магнитно-резонансная томография) не является радиоактивной. Этот метод действительно использует ядра атомов, поэтому изначальным его названием было ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМР-томография). Однако в 1986 году слово «ядерная» из него изъяли в связи с аварией на Чернобыльской АЭС и развитием по всему миру радиофобии среди населения, не знакомого с тонкостями терминологии. В МРТ-томографе ядра как таковые есть, однако они не служат источниками ионизирующего излучения. Они возбуждаются, но не разрушаются, набором электромагнитных волн в условиях постоянного магнитного поля с высокой напряженностью. То есть атомные связи внутри этих ядер не рвутся и, следовательно, не происходит высвобождения радиоактивных частиц. Поэтому МРТ разрешено делать беременным пациенткам начиная с трехмесячного срока и, самое главное, проводить с его помощью диагностическое исследование всего тела. Напомним, что рентгенограмма всего тела не проводится — во избежание неоправданной лучевой нагрузки.
Преимуществ помимо радиологической безопасности у магнитнорезонансной томографии перед рентгеном много. Подробности изображения на ней процессов, происходящих в мягких тканях тела, отличаются безукоризненной точностью. Однако здесь следует понимать одно немаловажное «но»: на основе метода магнитного резонанса можно даже сделать видеоролик — виртуальную модель работы сердца или легких, то есть подвижных органов. Можно проследить движение молекул веществ в клетках. MPT-аппарат безо всякого контраста превосходно справляется с ангиограммой (отображением сосудистой сетки) головного мозга и шеи. При некоторых условиях (и в особенности после тщательной подготовки) с его помощью может быть получен в том числе более-менее подробный снимок структуры кости. Даже несмотря на то, что эта технология резонанса ядер совершенно не «видит» молекулы кальция, из которых кости состоят.
Однако ни одна из этих потенциальных способностей аппарата не используется при профилактической, общей, МРТ всего тела. Пока у пациента нет определенных подозрений на наличие опухоли в каком-то конкретном месте (ткани или органе), пока отсутствуют симптомы заболевания или по ним сложно определиться с локализацией карциномы, в столь трудоемкой и тонкой работе нужды тоже нет. Она интересна только как эксперимент, демонстрация границ возможностей метода, а общая МРТ обычно строится на том же принципе, что и КТ: сотни сделанных последовательно и под разными углами «кадров» группируются компьютером в единое изображение. В отличие от рентгенографического снимка, оно может быть для наглядности раскрашено соответствующим каждой ткани цветом, что, конечно же, больше ориентировано на восприятие пациента, чем врача.
Потому вопросы очень низкой информативности MPT-снимков брюшной полости, грудной клетки и скелетной основы остаются при проведении такого «обзорного» сканирования крайне актуальны. Эффекты же трехмерной визуализации или более подробная съемка опять-таки становятся ни к чему, когда речь уже идет об обнаружении новообразования с большим количеством признаков злокачественности. Ведь окончательный диагноз «рак» все равно ставится исключительно по результатам биопсии ткани опухоли — потому работа томографа обычно ограничивается уточнением ее локализации.
