При облитерирующих тромбангитах, реже при значительном артериосклерозе с тромбозированием сосуда или при эмболии артерии не удается прощупать артериальный пульс на пораженной конечности, что имеет большое значение. В случае сужения перешейка аорты межреберные артерии значительно расширены, причем вызывают узуру (изъеденные края) ребер; пульс на бедренной артерии слабее, чем на лучевой артерии.
Приведенные ниже сведения показывают изменения пульса при патологических состояниях в организме больного.
• При брюшном тифе во время лихорадки увеличена частота пульса.
• Тахикардия отмечается при вегетативной дисфункции, сердечной недостаточности, тиреотоксикозе, анемиях.
• Дикротический пульс бывает при инфекционных заболеваниях, протекающих при высокой температуре тела.
• Брадикардия пульса отмечается при блокаде сердца, сужении устья аорты, при механической желтухе, миксидеме, внутричерепном давлении, кахексиях, опухоли головного мозга.
• Дефицит пульса у больных с мерцательной аритмией — признак сердечной недостаточности.
• Парадоксальный пульс отмечается при экссудативном и слипчивом перикардитах, опухолях средостенья, больших плевральных экссудатах.
• Капиллярный пульс встречается при недостаточности клапана аорты.
В отдельных случаях патологические изменения пульса определяются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других артериях (например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей нередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий или отсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп).
Измерение артериального давления. Величина давления в артериальной системе ритмически изменяется, достигая максимума в период систолы (систолическое давление) и снижаясь в момент диастолы (диастолическое давление).
Систолическое давление в норме колеблется в пределах 90— 140 мм рт. ст., диастолическое — 60–90 мм рт. ст. Разница ме>кду систолическим и диастолическим давлением называется пульсовым давлением и в норме составляет 40–50 мм рт. ст.
Ориентировочное представление об уровне артериального давления можно получить при пальпации пульса — твердый пульс свидетельствуете повышении давления, а мягкий — о понижении.
Точное измерение давления производится с помощью специальных аппаратов. Пальпаторный метод следующий: на плечо пациента плотно накладывают специальную надувную манжету с манометром, с помощью баллона в нее нагнетают воздух до исчезновения пульса на лучевой артерии, а затем воздух постепенно выпускают из манжеты. В момент появления пульса на лучевой артерии показания манометра соответствуют систолическому давлению.
Более распространен простой и доступный аускультативный метод по Короткову. Достоинством этого метода является возможность определения уровня как систолического, так и диастолического давления.
Суть измерения артериального давления (АД) по Короткову заключается в следующем. На среднюю треть плеча накладывают манжету и нагнетают в нее воздух, прослушивая одновременно с помощью фонендоскопа плечевую артерию в локтевом сгибе. Нагнетание воздуха проводится быстро до величины, на 20 мм превышающей уровень давления, при котором исчезает пульс. Декомпрессию проводят медленно, по 2 мм рт. ст. за 1 секунду. Показания манометра в момент появления тонов соответствуют уровню систолического давления. При дальнейшем снижении давления в манжете к тонам присоединяются шумы. Постепенно увеличивается звучность тонов, а шумы перестают выслушиваться. Наконец, звучание тонов ослабевает и они полностью исчезают. Показания манометра в этот момент соответствуют диастолическому давлению. Такое чередование звуковых явлений определяется не всегда. Часто при повышенном АД отсутствует фаза шумов или на какой-то момент все звуки исчезают (аускультативный провал), а затем вновь появляются. В ряде случаев тоны слышны даже тогда, когда давление в манжете падает до нуля (у спортсменов, при малокровии, базедовой болезни).
Для правильного измерения артериального давления необходимы определенные условия. В комнате должно быть достаточно тепло. Больной должен сидеть или лежать на спине, пребывая в состоянии покоя в течение 10–15 минут. Рука должна быть полностью обнажена. Рекомендуется повторять измерение 2–3 раза, не снимая манжету, с промежутками в несколько минут до получения стабильных результатов.
Следует иметь в виду, что в положении лежа артериальное давление обычно на 5—10 мм рт. ст. ниже, чем в положении сидя. При измерении АД на бедренной артерии систолическое давление на 35–40 мм рт. ст., а диастолическое на 15–20 мм рт. ст. выше, чем па плечевой.
ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Местный осмотр. Исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом следует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асимметрии, равномерность участия вдыхании обеих ее половин. В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное значение имеют две основные патологические формы грудной клетки: паралитическая и эмфизематозная.
Паралитическая грудная клетка — это крайний тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над передне-задним, западение над- и подключичных ямок, острый эпигастральный угол. Такая форма свойственна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких, туберкулезу.
При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную форму, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха, переднезадний размер приближается к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки заполнены, эпигастральный угол тупой.
Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Односторонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс).
При осмотре обращают внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Исследующий должен приложить руки к задней нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких. Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16–20 в мин), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха (вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи; выдох — при сужении мелких бронхов).
Пальпация. При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее с двух противоположных сторон, можно составить представление о переднезаднем размере грудной клетки и о величине ее дыхательных экскурсий. Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль плевры) возникает ощущение повышенной плотности.
Болезненность при пальпации может быть обусловлена поражением межреберных нервов, мышц, ребер или плевры. Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе. Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания.
Голосовое дрожание. Это те ощущения вибрации грудной клетки, которые получают руки, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком «р» (например: «тридцать-три», «раз, два, три»).
Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.
Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо тое может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плевральной полости, закупоркой бронха (например, опухолью) с возникновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.
