При осмотре глаз удается выявить желтуху или анемию. Состояние водного баланса можно оценить на основании наполнения периферических вен. Сухие кожа и язык часто наблюдаются при абдоминальных заболеваниях и являются прогностически плохим признаком нарушения водно-солевого обмена, особенно у пожилых людей.
При местном осмотре живота определяют вначале его внешний вид. В норме в положении больного лежа живот расположен ниже уровня груди. Напряжение брюшной стенки может быть мышечного или перитонеального (перитонит) происхождения. Если брюшная стенка расположена выше грудной, то имеется ожирение или асцит. Если это изменение развилось в процессе настоящего заболевания, то оно может быть обусловлено сильно раздутым кишечником при метеоризме, непроходимости или ростом опухоли. Тонкая брюшная стенка позволяет иногда увидеть патологическую перистальтику кишечника, опухоль или абсцесс. Если такое изменение отмечается только на одной стороне живота, то важен сравнительный осмотр.
Симптом расширенных вен. Расширенные и застойные вены вокруг пупка называют головой медузы. Они служат проявлением окольного кровообращения при портальной гипертензии. Расширенные вены по бокам нижнего отдела живота обеспечивают отток крови из нижних конечностей. Этот симптом наблюдается при тромбозе глубоких вен таза.
После установления контакта с больным при опросе и осмотре приступают к пальпации. Доброжелательное отношение с больным необходимо при пальпации живота, так как человек не расслабит брюшную стенку или проявит защитную реакцию по отношению к обследующему, если будет застигнут врасплох. Это больше относится к детям, чем ко взрослым. Теплые руки служат обязательным условием для пальпации. Холодные руки вызывают рефлекторное защитное напряжение брюшной стенки. При пальпации больной должен лежать горизонтально со слегка приподнятой головой, вытянутыми ногами и прижатыми к бокам руками. Глубокое дыхание способствует снятию произвольного сокращения брюшной стенки. По правилам обследование нужно начинать оттуда, где, по сообщению больного, имеются наименьшие изменения, т. е. патологического процесса вероятнее всего нет (например, при подозрении на аппендицит — с левой стороны, при перитоните в нижнем отделе живота — с верхнего отдела и т. д.). Такая методика основана на том, что после причинения боли произвольное расслабление брюшной стенки даже в здоровой области зачастую становится невозможным.
Сначала пальпируют брюшную стенку и брюшину, что называется поверхностной пальпацией. При этом нужно вначале прощупать изменения кожи и подкожной клетчатки, а затем мышцы и апоневроз. В большинстве случаев контуры прямых мышц живота отчетливо определяются. Если эти мышцы хорошо развиты, то они затрудняют пальпацию живота; вообще, у мускулистых больных трудно или даже невозможно прощупать внутрибрюшные изменения. Если контуры прямых мышц не определяются при обычной пальпации, то для того, чтобы сделать их отчетливее, просят больного активно поднять верхнюю половину тела. При пальпации апоневроза следует обращать внимание на отверстия в нем (эпигастральная грыжа, грыжа спигелиевой линии). Нормальная брюшина непосредственно не прощупывается. Ее воспаление проявляется рефлекторным напряжением брюшной стенки и болью. Однако выпячивание брюшины при грыжах или опухолях удается нащупать. В области воспаленной брюшины возникает непроизвольное рефлекторное защитное напряжение. Если имеется местный перитонит, то защитное напряжение удается определить путем сравнительной пальпации на здоровой стороне.
Степень защитного напряжения может варьировать от едва заметного (начинающийся аппендицит) до доскообразного (перфорация желудка).
Боль при надавливании, как проявление перитонеального раздражения брюшины, выявляется также при поверхностной пальпации. Ее перитонеальное происхождение подтверждается, если одновременно возникает боль в момент резкого прекращения давления. Этот симптом проверяется путем быстрого отдергивания руки после надавливания на брюшную стенку. Если в этой области брюшина воспалена, то возникает острая боль. При разлитом перитоните ее находят по всему животу, а при ограниченном перитоните — только в патологически измененных местах.
Отдельные области живота удается обследовать с помощью особых приемов. В области желчного пузыря находит применение симптом Мерфи: если двумя большими пальцами постепенно давить под правую реберную дугу, то иногда при вдохе возникает внезапная боль. Симптом считается положительным, если боль совпадает по характеру с самостоятельной болью, отмечаемой при заболевании желчного пузыря.
Раздражение брюшины задней стенки живота в области поясничной мышцы ведет к появлению псоассимптома: попытка поднять вытянутую ногу при противодействии исследующего вызывает боль в нижней половине живота по околопозвоночной линии.
Если воспаляется подвижный орган брюшной полости (подвижные отделы кишки, брыжейки), то боль усиливается от сотрясения живота. Ощупывание живота врачи завершают глубокой пальпацией.
Путем выслушивания удается обнаружить изменение кишечных шумов. Нормальные кишечные шумы возникают через неравные, иногда длительные промежутки времени и имеют приглушенный булькающий тон. Как правило, выслушиваются только шумы, возникающие в тонкой кишке.
Ободочная кишка сокращается лишь около двух раз вдень. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе или паралитической кишечной непроходимости. Интенсивный кишечный шум появляется при усиленной перистальтике или при увеличении жидкого содержимого в кишечнике и сопровождает чаще всего воспаление кишечника (энтерит). Если при этом кишечник бывает раздутым, то стенки его растягиваются и кишечные шумы приобретают звонкий тон (механическая кишечная непроходимость).
Шум плеска возникает от поступления новых порций к уже скопившейся в кишке жидкости и поэтому служит проявлением повышенного содержания жидкости в кишечнике. При сужении просвета кишки можно иногда выслушать шум прохождения через препятствие.
Местный осмотр. Обследование пищеварительной системы начинается с осмотра ротовой полости, при этом оценивается состояние языка (обложенность, отечность, состояние сосочков), зубов, десен. Осмотр живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного. Оценивая его форму, следует помнить, что она в значительной степени определяется конституцией пациента. Так, у астеников живот небольшой, с узкой эпигастральной областью. Напротив, у гиперстеников обычно большой живот, равномерно выпяченный кпереди, с широкой эпигастральной областью. Втянутый, ладьевидный живот характерен для резкого истощения (например, при раковой кахексии, сильных поносах).
Равномерное увеличение живота может наблюдаться при ожирении, скоплении в кишечнике большого количества газов, наличии жидкости в брюшной полости.
Выбухание какой-то части живота бывает при увеличении печени (преимущественно в правом подреберье), селезенки (в левом подреберье), наличии большой опухоли.
При переполнении мочевого пузыря, кисте яичника, увеличении матки возможно выпячивание нижней части живота.
При стенозе привратника в эпигастральной области можно обнаружить волны бурной перистальтики желудка, а при непроходимости кишечника наблюдаются перистальтические волны в области пупка.
Осмотр живота позволяет выявить на передней брюшной стенке расширенные, набухшие и извитые вены, которые располагаются вокруг пупка, направляясь от него лучеобразно, и образуют так называемую «голову медузы»; это характерно для цирроза печени.
Пальпация. Пальпация живота позволяет получить информацию о локализации органов брюшной полости, их форме, размерах, консистенции и болезненности.
Начинать следует с поверхностной ориентировочной пальпации. Она проводится правой кистью, которую кладут на живот плашмя и путем легкого надавливания пальцами ощупывают симметричные участки брюшной стенки. Исследование начинают с левой подвздошной области, потом переходят на правую подвздошную и, постепенно поднимаясь вверх, пальпируют все отделы живота.
При поверхностной пальпации определяется напряжение брюшной стенки, ее болезненность в том или ином участке, резко увеличенные печень или селезенка, большие опухоли. Обычно пальпирующая рука не встречает никакого сопротивления, брюшная стенка мягкая и податливая. При патологии ощущается повышение напряжения, при этом различают резистентность и мышечное напряжение, возникающие вследствие сокращения мышц брюшного пресса.
Резистентность воспринимается как легкое сопротивление брюшной стенки, возникает лишь во время пальпации, уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного и сопровождается небольшой болезненностью. Она наблюдается лишь на ограниченных участках, соответствующих месту расположения пораженного органа. Так, при язве двенадцатиперстной кишки отмечается резистентность в эпигастральной области, при воспалении желчного пузыря — в правом подреберье.
