Пиелонефрит, пионефроз, паранефрит и инфицированные камни лоханки и чашечек вызывают резкую болезненность. Спонтанная боль возникает при воспалении или вследствие растяжения капсулы при диффузном увеличении почки. Камни лоханки и чашечек сопровождаются постоянной болью, которая локализуется спереди и сзади в области подреберья.
Постукивание по поясничной области наружным краем выпрямленной кисти сопровождается болезненностью при воспалении и при обширной гематоме, образующейся при разрыве почки.
Увеличение почки может отмечаться при диабете, гидронефрозе, кисте или опухоли. Киста определяется как плотноэластическое образование, при котором можно иногда прощупать по границе нормальную паренхиму почки. Истинная кистозная почка имеет крупнобугристую поверхность.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Осмотр позвоночника сзади позволяет оценить состояние его изгиба. В эту оценку входят положение плеч и таза, постановка головы и треугольник талии. Патологическое положение плеч или таза, неправильная постановка головы или смещение треугольника талии в одну сторону указывают на патологическое искривление позвоночника. При осмотре сбоку оценивают наклон таза, ход позвоночника и расположение груди. Осмотр спереди плечевого пояса, формы груди и живота также позволяет сделать заключение о форме позвоночника. Затем оценивают ось позвоночника и расположение ягодичной щели в согнутом положении больного сзади. При осмотре удается установить такие патологические отклонения, как сколиоз, чрезмерный кифоз (круглая спина), чрезмерный лордоз (впалая спина), чрезмерное распрямление (плоская спина) и образование горба.
Проводят проверку активной и пассивной функции. В положении стоя прежде всего проверяют активные движения позвоночника в шейном отделе. При наклоне головы вперед подбородок должен касаться груди, при наклоне назад взгляд должен достигать перпендикулярной точки над собой, при боковых наклонах ухо должно почти касаться ключично-акромиального сочленения. Подвижность в грудном и поясничном отделах проверяется одновременно. При наклоне вперед с опущенными руками позвоночник равномерно изгибается по дуге. Затем проводят проверку наклона назад. В положении сидя обследуют боковое сгибание и сгибание с вытянутыми руками — ротационные движения. При проверке ротации в грудном и поясничном отделах позвоночника нужно фиксировать таз, а в шейном отделе — плечевой пояс. В положении на спине поднятие вытянутых ног увеличивает лордоз в поясничном отделе позвоночника, что может сопровождаться болью.
В положении больного на спине проводят обследование пассивных движений в шейном отделе позвоночника, в грудном отделе — в положении на спине посредством давления по оси на остистые отростки, в поясничном отделе — вновь на спине; при этом согнутые в коленях ноги больного исследующий двигает кверху над животом и одновременно разводит.
При проверке функции удается установить тугоподвижность или неподвижность в различных отделах позвоночника. Эти нарушения могут быть обусловлены органическими изменениями скелета, нейрогенным или рефлекторным сокращением мышц.
Посредством пальпации определяют болезненность остистых отростков, а также тонус и болезненность околопозвоночных мышц. Нарушение подвижности, уплотнение мышц и мягких тканей можно также определить при пальпации.
Патологический процесс в теле позвонка, мелких суставах или поперечных отростках вызывает, как правило, рефлекторное сокращение мышц, указывающее косвенно на имеющееся заболевание.
Неврологические нарушения могут наступать при многих заболеваниях позвоночника и также представлять собой косвенные симптомы. Например, передаточная боль вызывается путем надавливания на голову больного в положении стоя: исследующий становится позади больного, кладет ему на голову сложенные руки и производит давление в вертикальном направлении.
Очень информативным симптомом является боль в результате пошатывания отростка. Для этого захватывают двумя или тремя пальцами остистый отросток позвонка и двигают его в боковом и вентральном направлениях. Ненормальная подвижность и болезненность указывают на шаткость, характерную для ослабления межпозвоночного диска.
В подвздошно-крестцовом сочленении боль проверяют прямым надавливанием и постукиванием. Передаточную боль определяют посредством сдавления с боков и в переднезаднем направлении. Если переразгибание тазобедренного сустава в положении больного на боку вызывает боль в подвздошно-крестцовом сочленении, то в нем имеется патология.
При блокировании этого сочленения положительной будет также проба с остями. При ней диагност кладет большие пальцы на остистый отросток крестца и на заднюю ость подвздошной кости. Если в положении стоя больной согнет ногу в тазобедренном суставе, то лежащие над остями пальцы в норме сместятся книзу. При блокировании сочленения они остаются на том же уровне. Нарушения функции в подвздошно-крестцовом суставе сопровождаются болью. Она может иррадиировать в ягодицу, задненаружную поверхность бедра, боковую поверхность голени до пятки и в паховую область.
Обследование позвоночника должно заканчиваться измерением длины нижних конечностей.
ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ
При опросе выясняют наличие или отсутствие боли, припухлости или нестабильности. Спонтанные боли после травмы или при воспалительных заболеваниях чаще всего носят постоянный характер. Они усиливаются при движении. Обострение болей в ночное время свидетельствует о воспалении или артрозе. Боль при артрозе начинается после движения (начальная боль) и усиливается после длительной нагрузки. Нестабильность ведет к болям, связанным сдвижением. В результате блокады сустава возникают особенно резкие боли.
Контуры сустава удается оценить путем сравнительного осмотра. Односторонняя сглаженность контуров указывает на припухлость одного сустава, а нечеткие контуры с обеих сторон наблюдаются при общем отеке, ожирении и суставном ревматизме. При осмотре обращают внимание на малейшее покраснение. Деформацию суставов и отклонение от оси в покое и при активном движении также устанавливают во время осмотра.
Затем осматривают расположенные выше и ниже от сустава ткани. Разлитая болезненность наблюдается при воспалении, а местная — при травматических изменениях или раздражениях в месте прикрепления сухожилий. При воспалении сустав бывает горячим. Сравнительную проверку проводят тыльной стороной кисти.
При сглаженных контурах сустава следует отличать припухлость мягких тканей от внутрисуставного выпота. Припухлость при пальпации имеет тестообразную консистенцию, а выпот — плотноэластическую.
Посредством пальпации также устанавливают крепитацию. Нежная крепитация обычно связана с хроническим воспалительным процессом, а грубая — с прогрессирующим исчезновением хряща. Заболевание сустава в большинстве случаев приводит к утрате его функции. Проверяют активные и пассивные движения, а после травм — ненормальную пассивную подвижность. Выпот в суставе затрудняет сгибание, блокада (ущемление) — разгибание, а рубцевание суставной капсулы ведет к ограничению сгибания и разгибания.
Измерение как активных, так и пассивных движений проводят путем сравнения с противоположной стороной. При этом проверяют отклонение активных и пассивных движений от здорового сустава и выражают как «ограничение на '/з, 2/з или '/г».
Ограниченная подвижность в суставе уже через несколько дней ведет к атрофии мышц.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ
Клинические признаки кожных болезней можно разделить на несколько групп:
1) симптомы со стороны всего организма (повышение температуры, общая слабость и пр.);
2) субъективные кожные признаки (повышение и понижение чувствительности, зуд, жжение, стягивание кожи, онемение, боль ИТ. д.);
3) объективные кожные симптомы.
Всякое кожное заболевание или дерматоз представлено морфологическими элементами (сыпью, высыпаниями), которые принято делить на первичные элементы, т. е. те, которые по времени первыми появляются на коже, и на вторичные, которые возникают в результате дальнейшего развития заболевания.
Первичные морфологические элементы:
1. Пятно — ограниченное изменение цвета кожи и слизистой оболочки рта. Могут быть различных размеров, очертаний и цвета. По механизму возникновения различают пятна сосудистые и дисхромические.
Сосудистые пятна — следствие временного или стойкого расширения сосудов в результате воспаления либо нарушения целостности сосудистой стенки. Множественные пятна, размером до 2 см в диаметре, называются розеолой, более крупные — эритемой. Розеола обычно наблюдается у больных с аллергическими дерматитами, токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, вторичным сифилисом. Розеолезные высыпания возникают также при инфекционных заболеваниях у детей (корь, краснуха, скарлатина) и у взрослых при паратифах, мононуклеозе и др. Эритематозные пятна склонны к слиянию, имеют неправильные очертания, четкие границы, нередко сочетаются с отеком кожи и сопровождаются интенсивным зудом. Они образуются у больных дерматитами, экземой, многоформной экссудативной эритемой.
