- по завершении шва при отсутствии медиастинита на плевру накладывают редкие швы; при медиастините осуществляют широкое дренирование средостения - в верхней трети - через шейный разрез, в нижней - через плевральную полость или через диафрагму после вскрытия брюшной полости; для этого производят сагиттальную диафрагмотомию (см. гл, 10); в средней трети средостение дренируют через плевральную полость, рассекая медиастинальную плевру сколь необходимо широко - от купола плевры и до диафрагмы; функции ассистента при этом не требуют дополнительных пояснений.
При перфорации пищевода ассистент помогает хирургу найти инородное тело, если оно не фиксировано в его стенке. Если извлечение инородного тела грозит увеличением разрыва стенки, то его пытаются извлечь с помощью эзофагоскопа, при возможности помогая этому через средостение. В случае безуспешности такой попытки производят эзофаготомию, после чего разрез зашивают.
По завершении операции накладывают гастростому или оставляют в желудке зонд для питания.
При кровотечении из варикозно-расширенных вен вскрывают продольным разрезом длиной около 8-10 см левую стенку пищевода над диафрагмой, не пересекая кардиальный жом. При этом ассистент смещает нижнюю долю легкого вверх и защищает аорту, после чего подтягивает наложенные на пищевод держалки, между которыми делают послойно разрез. После этого хирург накладывает держалки на оба края разреза и обшивает непрерывным тонким кетгутовым швом на атравмагической игле три продольных расширенных и извитых подслизистых венозных ствола на всем протяжении вскрытой части пищевода, не захватывая мышечную оболочку. При этом ассистент осушает просвет пищевода и помогает хирургу плотно затягивать непрерывный шов, однако не до прорезывания слизистой оболочки; некоторые хирурги предпочитают использовать тонкие капроновые узловые швы. Кровотечение из этих вен после прошивания останавливается, и ассистент помогает хирургу наложить аккуратный узловой двухрядный шов на разрез, укрыть его плеврой и затем ввести и зафиксировать дренаж.
При необходимости он помогает далее произвести диафраг-мотомию, вывести желудок, сделать поперечную гастротомию в области его тела, прошить и перевязать вены кардии и, зашив все разрезы, завершить операцию.
13.4. ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ
Показания к неотложным операциям - травмы, в том числе осложненные анаэробной инфекцией, острые окклюзии магистральных сосудов, влажная гангрена, острые гной но-воспалительные процессы.
Операции на сосудах. Показания к срочному вмешательству на артериях и венах перечислены выше. При разрыве сосудистых аневризм в условиях неспециализированного отделения целесообразнее ограничиться перевязкой, а при наличии благоприятных обстоятельств и угрозе жизнеспособности конечности - прибегнуть к аутовенозной пластике.
Обнажение сосудов. Доступ к сосудам производят по их проекционным линиям. Общие обязанности ассистента при этом заключаются в следующем;
- широкое разведение кожной раны, покрывающих сосуд мышц и иных анатомических образований путем равномерного растяжения тканей крючками в обе стороны, не смещая общую ось раны от проекционной линии, что всегда очень затрудняет обнаружение неповрежденного и глубоко расположенного сосуда;
- при разведении мышц ассистент не должен смещать расположенную под ними фасцию и межмышечные перегородки; при отведении других образований, прикрывающих сосуд, нельзя смещать вместе с ними подлежащие ткани;
- при выделении сосуда из его ложа ассистент должен осторожно отстранять сопровождающие его другие сосуды и нервы;
- если хирург, выделяя сосуд, подходит под него снизу зажимом, диссектором или иглой Дешана, то ассистент должен встретить конец инструмента на противоположной стороне сосуда, освободить его от клетчатки и при необходимости либо захватить проведению с его помощью лигатуру или резиновую трубку, либо подать ее конец в разведенные бранши инструмента;
- ассистент помогает хирургу обнаружить и перевязать коллатеральные ветви выделяемого сосуда;
- ассистент не должен сам накладывать раздавливающие зажимы на поврежденный магистральный сосуд, но должен помочь в этом хирургу;
- при обнажении поврежденного сосуда, закрытого сгустком, ассистент не должен удалять сгусток до выключения кровотока выше и ниже места повреждения;
- при обнажении сосуда, из которого продолжается кровотечение, ассистент может сам прижать пальцем или тупфером место повреждения, освободив этим руки хирурга для обнажения сосуда на протяжении;
- при перевязке магистрального сосуда ассистент не срезает концы нитей до наложения всех лигатур;
- при вскрытии просвета сосуда ассистент фиксирует его за держалки-катетеры или эластичные сосудистые зажимы, отключающие кровоток.
Наложение сосудистого шва. Среди различных методов наибольшее распространение получил непрерывный обвивной шов по Каррелю или АА. Полянцеву.
Общие обязанности ассистента при наложении сосудистого шва заключаются в следующем:
- он обеспечивает хирургу видимость краев сосудистой раны и просвета сосуда; при необходимости очистить просвет-промывает его струей жидкости из шприца через иглу, но не прикасается к интиме марлевым шариком;
- при боковом шве и необходимости показать хирургу края раны избегает осевого натяжения сосуда, при котором края щелевидного продольного отверстия "схлопываются"; уменьшив же такое натяжение путем некоторого сближения между собой сосудистых зажимов, лежащих выше и ниже раны, ассистент добивается расхождения краев раны сосудистой стенки;
- при боковом и круговом непрерывном шве удерживает в натянутом положении нить, которой прошит сосуд;
- при круговом шве ассистент сближает концы сосуда за проведенные через их края 2-3 шва-держалки, однако не до полного соприкосновения несшитых концов; шов накладывают между держалками;
- при наложении шва на заднюю стенку сосуда ассистент посредством перемены положения держалок и наложенных на него зажимов ротирует сосуд вокруг оси на 180°;
- по завершении шва ассистент убеждается вместе с хирургом в его герметичности и проходимости сосуда в месте зашивания; при необходимости помогает наложить дополнительно узловые швы; просачивающуюся кровь останавливают прижатием линии шва шариком - сухим или со спиртом; в просвет сосуда инъецируют 5000 ЕД гепарина;
- при наложении артериовенозного кругового шва при аутовеиозной пластике ассистент должен помочь хирургу адаптировать различные по структуре, а иногда и по просвету, сосуды; при этом стенку вены приходится слегка растягивать, так как она спадается, а сам венозный трансплантат при наложении первого анастомоза ассистент должен держать, выпрямив по оси, для лучшего сопоставления краев;
- при заготовке аутовенозного трансплантата, для чего обычно используют отрезок большой подкожной вены бедра, ассистент помогает хирургу взять трансплантат, перевязав все мелкие боковые веточки; при этом лигатуры накладывают только на оставляемые концы подкожной вены, а концы трансплантата не перевязывают; ассистент должен очень бережно относиться к трансплантату - не травмировать его и поместить в сосуд с изотоническим раствором натрия хлорида до подшивания;
- аутовенозную пластику производят, если дефект артерии превышает 3-4 см; перед вшиванием трансплантата ассистент вместе с хирургом убеждается в том, что он действительно повернут по ходу тока артериальной крови, т. е. периферическим концом вены к центральному концу артерии, во избежание возможных препятствий кровотоку при наличии в вене клапанного аппарата; если трансплантат вшивают не сразу после его взятия, то во избежание ошибки один его конец помечают, прошивая тонкой нитью;
- иногда трансплантат вшивают в виде дубликатуры; для этого оба его конца выворачивают интимой наружу и концы их сшивают друг с другом поверх внутреннего цилиндра, где интима остается в просвете; при выполнении этого приема сосуд натягивают на стержень и, взяв пинцетами края, выворачивают их навстречу друг другу, а затем соединяют "конец в конец" несколькими швами; такой трансплантат должен быть несколько шире протезируемой артерии; техника формирования артериовенозного анастомоза с этим трансплантатом не имеет принципиальных отличий.
Круговой шов кровеносных сосудов накладывают также с помощью аппаратов АСЦ-4 и АСЦ-8; ассистент при этом выполняет следующие функции:
- держит пинцетами концы сосудов в натянутом состоянии при наложении на них рабочей и упорной половин аппарата до их замыкания и фиксации сосудистым зажимом;
- держит каждую половину аппарата при разбортовке концов сосуда на муфтах, после чего замыкает фиксаторы разбортованных сосудов;
