В заключительных замечаниях поверенный защиты объяснил, что Ф. З. страдал в течение долгого времени параноидальным бредом: он считал, что люди — включая полицию — хотят его поймать. Он называл это «осадным менталитетом». Полиция «подлила масла в огонь», когда выдавила стекло и проникла в аварийное окно Ф. З. и открыла дверь в дом, сказал поверенный защиты; это вызвало у Ф. З. исключительно злобную реакцию, обусловленную сильными колебаниями настроения и параноидальной шизофренией. «Для Ф. З. с его психическим заболеванием это было худшим вариантом кошмара». Одним из пунктов защиты, по словам поверенного, было то, что Ф. З. пробормотал по поводу полиции, что «она преследовала его и незаконно арестовала. Именно этого я и не хотел».
Чтобы предупредить насилие, нам нужно иметь возможность выявить, у каких пациентов риск совершить насилие повышен, и сосредоточить на них наши ограниченные ресурсы. Конечно, можно выявить таких пациентов, но не на индивидуальной основе. Пациенты скорее склонны к насилию, если они совершали его в прошлом, если они перестали принимать свои лекарства, если их бред подталкивает их совершить насилие в отношении определенных людей, если у них есть доступ к этим людям. Оценивая риск таким образом, часто можно предсказать, какие пациенты в будущем могут совершить акты насилия. Примерно 17 % группы, которая считалась группой высокого риска по насилию, могут совершить насилие в будущем, тогда как только 3 % группы с низким риском совершат его.
К сожалению, не совсем ясно, какие знания об этих факторах риска могут помочь нам уменьшить насилие. Относительно мало пациентов с шизофренией находятся в группе риска совершить насилие. При этих обстоятельствах наши предсказания того, кто совершит насилие, хотя помогают больше, чем если просто положиться на волю случая, но недостаточно хороши. Вот каким может быть типичный сценарий. В группе из 500 пациентов 8 % (около 40) можно рассматривать как группу риска совершить насилие. Это составляет 460 пациентов, которых мы не считаем опасными. Из 40 пациентов группы риска 17 % (примерно 7) действительно совершат акты насилия. Из 460 пациентов группы риска 3 % (примерно 14) тоже совершат акты насилия. В этом примере большую часть актов насилия совершат пациенты, которые не были отнесены к группе риска. Это проблема, которая возникает при многих обстоятельствах, не только в отношении психических заболеваний. Обсуждаем ли мы насилие при шизофрении или катастрофы на железной дороге, риск никогда не может быть сведен к нулю. Но с другой стороны, как можно говорить о «приемлемом» уровне риска, если этот риск грозит смертью?
Анализ, который мы описали выше, имел прямые последствия для повседневного обеспечения психиатрической помощи. Теперь существует требование, которое заключается в том, что если психически больной совершает убийство, производится публичное расследование. Эти расследования обычно обнаруживают, что данный пациент получая неправильный уход от местной медицины — наблюдение за пациентом было недостаточным, он не был доволен лечением, различные учреждения недостаточно взаимодействовали между собой, и др.
Вывод заключался в том, что местная медицина, которая занимается психически больными, должна была выявить пациентов, которые могут совершить насилие, и сосредоточить на них свои ресурсы. В районе Южного Лондона, который обслуживается двумя мультидисциплинарными местными медицинскими учреждениями, Шергилл и Шмуклер выявили 90 пациентов (из 318) группы риска, на том основании, что раньше они совершали насилие в отношении других людей. Еженедельные контакты сотрудников со всеми пациентами группы риска привели к использованию более половины всех доступных ресурсов. Хотя такая концентрация ресурсов была, может быть, не нужна 75 из 90 пациентов, которые, наверное, больше не совершат актов насилия. В то же время оставшиеся 228 пациентов, не входивших в группу риска, поневоле наблюдались гораздо реже. Но примерно 10 больных из их числа тоже могут совершить акты насилия. В худшем случае это может привести к новым публичным расследованиям и новой критике за отсутствие надлежащей помощи. Эту проблему не решить законодательным путем. Нужны гораздо более значительные ресурсы для соответствующего ухода за пациентами, и более глубокое понимание природы шизофрении.
Сознание и мозг
В этой работе мы подчеркнули биологическую природу шизофрении. Мы представили информацию о том, что это нарушение происходит по причине аномалии в мозге, которая имеет генетическую основу. Мы привели данные о том, что тяжесть положительных симптомов болезни, галлюцинаций и бреда может повышаться и понижаться при приеме больными специфических лекарств. Чтобы объяснить эти наблюдения, мы должны были согласиться, что такие свойства сознания, как воля и представления о мире, являются продуктами процессов, происходящих в мозге.
Эта идея многим очень не нравится. По крайней мере со времен Декарта мы рассматривали физическое и умственное как независимые области, в которых происходят совершенно разные процессы. Это разделение привело к ряду ложных предположений.
Одно предположение заключается в том, что физическая болезнь отвечает на физические методы лечения (например, лекарства), а психическое заболевание отвечает на психологические воздействия (например, терапия когнитивного поведения). Из этого следует, что если у серьезного психического заболевания, например шизофрении, имеется физическая основа, то нет места психологическим методам лечения. Ложность предположения здесь заключается в том, что если физический процесс может вызвать изменения в области психики, то изменения психики не могут вызвать изменения в физической области. Мы не видим логической причины, почему причина не может перейти от психического к физическому, и, более того, существуют данные о таком пути перехода.
Пациенты с навязчивыми состояниями становятся одержимы узкими темами, включая мысли о заражении через грязь или микробов, боязни, что двери не заперты или печь оставлена без присмотра. Эта одержимость связана с принудительными действиями, например мытьем рук, и постоянными проверками, что может сильно осложнить повседневную жизнь. У таких пациентов лечение лекарствами плюс лечение при помощи терапии поведения может оказаться эффективным. Используя ПЭТ, Бакстер с коллегами показали, что физическое лечение и психологическое лечение вызывали одинаковые изменения активности мозга. Это — прямой пример того, как психологическое лечение может влиять на функцию мозга точно так же, как физическое лечение, и показывает, что демонстрация причинных связей между мозгом и сознанием обязательно приводит к редукционизму. Редукционизм в данном случае заключается в том, что понимания физических процессов достаточно для объяснения процессов в сознании. Эта связь может также поддерживать экспансионизм, то есть идею о том, что психические процессы достаточны для объяснения физических процессов.
Ответственность
Другое сильное предположение — то, что мы ответственны за то, что происходит в нашем сознании, но не за то, что происходит в нашем мозге. Когда мы свободно и сознательно решаем выполнить одно действие, а не другое, то мы несем ответственность за это действие. Но наш мозг может заставить нас делать такие вещи, за которые мы не отвечаем.
Автоматизм является обычным проявлением эпилепсии. Это — повторяющиеся, бессмысленные движения, которые продолжаются во время приступа. В этот момент человек не сознает, что делает эти движения, и не помнит о них, когда приступ закончился. Этот автоматизм может иногда принимать форму очень сложных действий и может быть неправильно понят посторонними. Например, у одного больного приступ начался, когда он стоял у витрины газетного киоска. Он начал делать автоматические движения рукой, которые обрушили всю витрину на пол. Когда приступ прошел, он обнаружил себя лежащим на полу, где его держал продавец, ожидая приезда полиции. Больной совершенно не помнил, что произошло до этого.
В случае эпилепсии мы знаем, что автоматическое поведение вызвано чрезмерной активностью области мозга, которая была повреждена. Принято считать, как в случае, описанном выше, что больные эпилепсией не несут ответственности за действия, которые они неосознанно совершают во время приступа. Мы согласны, что действия в этих случаях вызваны повреждением мозга и что они не являются сознательными и свободными актами сознания.
Легко согласиться, что люди не должны нести ответственность за действие, если они не сознают, что делают в этот момент, и когда имеется определенная аномалия мозга, которая вызывает это действие. Но пациент с шизофренией отлично сознает, что он делает, и, хотя мы считаем, что эти действия вызваны нарушениями в мозге, мы пока не можем точно показать, что это за нарушения. Тем не менее с давних пор считается, что душевнобольной не несет ответственности за свои действия.
