Распознавание эмоциональной проблемы и постановка психиатрического диагноза – весьма разнящиеся процессы. В какой момент подавленное настроение, время от времени переживаемое всеми, становится заболеванием, которое требует лечения?
На сегодняшний день диагностика в психиатрии базируется на «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (издание четвертое), общеизвестном как DSM-IV [34] [35]. Путь к стандартной номенклатуре для эмоциональных состояний и ментальных расстройств был сложным, отчасти из-за того, что многие из этих состояний сами по себе противоречивы. Алкоголизм – это болезнь, привычка или слабость? Булимия – это болезнь или результат культурного спора об эталоне красоты женского тела? Почему ветераны боевых действий во Вьетнаме страдают от посттравматического стрессового расстройства с такой очевидно более высокой частотой, чем солдаты предыдущих войн? Нужно ли против воли госпитализировать бунтующих подростков, которые не ладят с родителями? Следует ли людей с проблемами хронического злоупотребления психоактивными веществами признать нетрудоспособными и предоставить им социальные льготы? Эти вопросы требуют ответов, заставляющих нас задуматься над нашими глубинными ценностями: можем ли мы сами принимать решения в нашей жизни или они запрограммированы нашей наследственностью, нервной системой или опытом раннего детства? Если наши решения предопределены, что же тогда с общественным договором, виной, преступлением и наказанием?
Конечно, депрессия как диагноз не затронула столько животрепещущих вопросов, однако и она является предметом полемики. К примеру, до третьего издания DSM, вышедшего в 70-х гг., многие психиатрические диагнозы испытывали глубокое влияние теории Фрейда. Так, предполагалось, что дети не могут болеть депрессией, поскольку, по Фрейду, причиной заболевания считалось суровое, строгое Супер-Эго, которое якобы не развивается в психике человека до достижения им двенадцатилетнего возраста. Дальнейшие версии DSM рассматривали этот вопрос и целый ряд других пробелов в организации диагностирования, применяя феноменологический подход: если определенный кластер симптомов встречался достаточно часто, чтобы быть проблемой, требующей внимания, и если объективный наблюдатель мог достоверно идентифицировать тот же самый набор симптомов у тех же пациентов, кластеру симптомов давали название. Причем у этого кластера могло не быть убедительного объяснения, раскрывающего причины частотного возникновения симптомов в данной конкретной совокупности. Безусловно составители нового DSM надеялись, что устойчивая система классификации, при которой мы с максимальной вероятностью исследовали бы и наблюдали одни и те же явления, поспособствует поиску более надежных объяснений механизмов, лежащих в основе симптомов, и улучшениям в терапии болезней.
Однако данный подход также обнаружил свои недостатки. Он, вне всякого сомнения, внес определенную лепту в медикализацию таких комплексных эмоционально-поведенческих состояний, как алкоголизм, депрессия или посттравматическое стрессовое расстройство. Однако страховые компании теперь оплачивали для одного диагноза терапию А, а для другого терапию Б, без учета индивидуальных потребностей пациента. Этот подход привел к разработке виновными, избегавшими ответственности за свои действия, абсурдных правовых стратегий. И, что самое печальное, пациенты теперь уповали на новое лекарство, которое избавит их от болезней, и считали, что без медикаментозного сопровождения они ничего не могут предпринять для самопомощи.
В случае с депрессией феноменологический подход привел к своего рода копанию в мелочах в постановке диагноза, которое подчеркивает искусственные отличительные особенности, минимизируя общие черты и способствуя упрощению анализа. В настоящее время DSM-IV признает несколько четких диагнозов, связанных с депрессией. Мы обсудим их наряду с тем, что нам известно об их частотности и распространенности. Только имейте в виду: некоторые из выделяемых особенностей довольно непостоянны. DSM создавалось как исследовательский инструмент для дальнейшего совершенствования организации диагностирования, а не Библия, каковой данное руководство уже стало для многих.
Большое депрессивное расстройство
Большое депрессивное расстройство – очень серьезное состояние. Обычно пациент и его семья замечают – что-то совсем-совсем не так, но часто не могут описать этого. В самом простом случае пациент ощущает себя, выглядит и действует депрессивно и рассказывает людям о своем самочувствии.
У Нэнси большое депрессивное расстройство. И хотя ей удается удерживаться на ответственной работе и она уже благополучно вырастила детей, бóльшую часть времени женщина чувствует себя несчастной. Она выглядит напряженной и грустной. Нэнси худа, застенчива и тревожна. Она не решается поделиться своими мыслями, но заботлива и умна.
Нэнси постоянно принижает себя. Считает, что плохо справляется со стрессом, хотя на самом деле держится очень хорошо, только вечно боится все испортить. Нэнси страдает рекуррентными мигренями, выбивающими ее из колеи по несколько раз в месяц. Поэтому она вынуждена принимать лекарства стоимостью 80$ за одну дозу, а также антидепрессант за 8$ в день. В их семье проблемы с деньгами, причем страховая компания не покрывает расходы на препараты, поэтому женщина испытывает вину за такие большие траты на собственное лечение.
Нэнси сравнивает свою депрессию с колодцем. В самые тяжелые моменты она будто застревает в грязи на его дне. Грязь полна червей и крыс, и все, на что женщина способна в подобные моменты, – это не давать съесть себя заживо.
В периоды лучшего самочувствия она находится на верху колодца и наблюдает за жизнью, не в силах включиться в нее. Большую же часть времени Нэнси проводит на середине колодца. Она помнит, каково ощущать себя живой и здоровой, но никак не может достичь этого.
Официальные критерии для диагностирования большого депрессивного расстройства включают подавленное настроение или потерю интереса или удовольствия от обычных видов деятельности минимум в течение двух недель при наличии
