утверждение не проверялось с помощью контролируемых испытаний.
Повседневные защитные механизмы не несут ответственности за критический дефицит осознания, сплошь и рядом присущий таким пациентам.
Две мои аспирантки, Хрисула Касапис и Элизабет Нельсон, в своих диссертационных исследованиях использовали разные подходы к этому вопросу. Доктор Касапис изучала у испытуемых общий уровень выраженности защит, в то время как доктор Нельсон фокусировалась на проблеме стигматизации.
Ни один из подходов не выявил каких-либо значимых связей. Пациенты с высоким уровнем защит обычно были склонны к слабому осознанию ничуть не больше, чем испытуемые со слабовыраженным или полным отсутствием защитного поведения. Схожим образом то, насколько стигматизирующими пациенты считали свои симптомы, не слишком влияло на осознание ими своей болезни. Время от времени все мы занимаем оборонительную позицию, и некоторые люди более склонны к отрицанию, чем другие: та же закономерность справедлива и в отношении людей с тяжелыми психическими расстройствами. Так или иначе, «повседневные» защитные механизмы не несут ответственности за критический дефицит осознания, сплошь и рядом присущий таким пациентам.
Культурные различия между тем, кто проводит обследование, и пациентом также могут играть роль в ошибочном определении человека как имеющего слабое осознание. Другими словами, пациент может достаточно хорошо понимать большую часть или даже все составляющие своего психического заболевания, но в его субкультуре называют их каким-либо иным образом. Следовательно, он не будет использовать термин «психическое расстройство», чтобы описать свое состояние. Вместо этого он может сказать: «У меня проблемы с нервами». Живя в системе определенных религиозных воззрений (например, типичных для некоторых стран Карибского бассейна), больной и вовсе может дать следующее толкование: «Я одержим злыми духами». В любом исследовании на тему осознания необходимо учитывать субкультуру, к которой принадлежит больной.
Забавно, что многие пациенты с недостаточным пониманием характера собственной болезни прекрасно диагностируют это же расстройство у других!
С проблемой влияния культуры тесно связан вопрос общей осведомленности пациента в этой сфере. Говорили ли пациенту когда-нибудь, что у него (нее) расстройство? Если да, то учили ли его (ее) распознавать и называть симптомы заболевания? Судя по моему опыту, обычно всем пациентам объясняют сущность и признаки их заболевания — в том числе и тем, у кого отсутствует понимание. Тем не менее такие пациенты нередко склонны утверждать, что им не сообщали этой информации. Бывают больные, категорически не согласные с диагнозом и заверяющие, что знают о своем состоянии лучше докторов. Забавно, что многие пациенты с недостаточным пониманием характера собственной болезни прекрасно диагностируют это же расстройство у других!
Итак, стоит вам лишь на мгновение отойти и посмотреть на ситуацию со стороны, и ответ на вопрос, является ли половина пациентов психиатрических отделений неосведомленными о своей болезни из-за отсутствия соответствующей информации, станет очевиден. Предположим, вы рассказываете другу или родственнику об изжоге, и он, считая это тревожным знаком, убеждает вас проконсультироваться у врача. Последовав его совету, вы получаете диагноз от профессионала, который считает, что проблема в заболевании сердца, и объясняет, что жжение связано со стенокардией. После этого вы перестанете жаловаться на изжогу и начнете пользоваться словом «стенокардия». Далее вы, учитывая новую информацию, назначите визит к кардиологу и отмените намеченное посещение гастроэнтеролога.
Почему тогда многие людей с шизофренией и биполярным расстройством не действуют по такой же схеме? Зачем они упорствуют, называя свою болезнь, образно выражаясь, «изжогой», несмотря на факты, идущие вразрез с этим?
Представление о себе, застывшее во времени
В статье, опубликованной в 1991 году, мы с коллегами выдвинули гипотезу о том, что слабая рефлексия у людей с тяжелыми психическими заболеваниями является следствием так называемого «сломанного мозга». Мы пришли к убеждению, что всеобъемлющий недостаток понимания и сопровождающие его идеи, лишенные всякой логики, которыми больные пытаются объяснить свою госпитализацию, проистекают из дисфункции мозга. В то время мы еще не рассматривали вероятность чисто неврологических причин, вызывающих слабое осознание при биполярном расстройстве. Однако мы интуитивно догадывались, что есть все основания верить в состоятельность нашего предположения: наблюдаемые тенденции, характерные для пациентов с шизофренией, были следствием скорее мозговой дисфункции, чем упрямства, действия защитных механизмов или неосведомленности о психических расстройствах в целом. Оказывается, нейронные связи, ответственные за запись и обновление «я-концепции», у таких пациентов не работают должным образом.
Например, моя «я-концепция» включает следующие убеждения: я способен удержаться на своей работе; вернувшись к обучению, я был бы успешным студентом; моего образования и опыта достаточно, чтобы быть компетентным терапевтом; в целом я социально адекватен, когда взаимодействую с другими.
А каковы ваши представления о себе и своих способностях? Вы уверены в том, что можете сохранить работу? Как вы отреагировали бы, скажи я вам, что вы не правы и не пригодны для работы и у вас нет шансов никуда устроиться, пока вы не начнете глотать таблетки, которые я для вас приготовил? Более того, вам придется принимать это лекарство очень долгое время — скорее всего, до конца жизни!
Каков был бы ваш ответ? Не исключено, что он весьма походил бы на заявление Генри, брошенное на мое категоричное утверждение, что он-де никогда не найдет работу, пока не будет строго соблюдать схему лечения: «Да ты сошел с ума!»
Вы наверняка приняли бы мои слова за шутку, а после моих заверений в абсолютной серьезности решили бы, что я спятил. Вы же знаете, что можете работать — для вас это очевидный факт. И если бы я привлек к нашему спору других людей, включая родственников и докторов, вы могли бы почувствовать, что вас преследуют, и испугаться.
Это в точности тот опыт, который переживают многие люди с тяжелыми психическими расстройствами, беседовавшие со мной. Их нейропсихологическая дефицитарность законсервировала их «я-концепцию» — то есть представление о том, что они могут и чего не могут делать, и сделала в буквальном смысле застывшей во времени. Им кажется, что они располагают всеми возможностями и перспективами, которыми они счастливо пользовались до начала проявления болезни. Поэтому мы и слышим от наших близких самые нереалистичные планы на будущее.
Если человек может спутать свою жену со шляпой…
Если вы никогда не общались с человеком, пережившим инсульт, опухоль головного мозга или травму головы, то вы, вероятно, с трудом поверите в то, что я сейчас сказал. В таком случае я рекомендую вам прочитать книгу «Человек, который принял свою жену за шляпу», написанную ныне покойным неврологом Оливером Саксом (из-под его пера также вышла книга, по мотивам которой снят фильм «Пробуждение»). У доктора Сакса был дар изображать в ярчайших деталях внутреннюю жизнь людей с повреждением мозга.
Описывая
