или трудным характером.
6 Многие люди относятся к психотическим эпизодам как к «нервным срывам», однако термин «нервный срыв» используется для обозначения состояний, не связанных с психозами. Для приступов психоза характерны галлюцинации, бредовые идеи, спутанные мысли и дезорганизованное поведение.
Глава 3. Истоки проблемы: новое исследование анозогнозии
Это неудивительно, так как именно мозг, тот самый орган, посредством которого мы осознаем себя и наши потребности, поражается при шизофрении и биполярном расстройстве.
(Заявил Э. Фуллер Тори, комментируя недостаточное осознание у людей с тяжелыми психическими заболеваниями [7].)
Вокруг стола вместе со мной сидели две медсестры, помощник терапевта, социальный работник и психиатр. На нашей еженедельной групповой клинической встрече мы обсуждали, достаточно ли хорошо чувствует себя Мэтт, чтобы выписать его из больницы.
— Симптомы Мэтта стали намного менее выражены, — начала Мария, его главная медсестра. — Галлюцинации снимаются препаратами. Он стал более спокойным и не проявляет параноидального поведения.
— Его мать и отец уже приготовились к возвращению сына домой, и доктор Реммерс согласился наблюдать его амбулаторно, — добавила Синтия, социальный работник Мэтта.
— Похоже, у нас есть все основания для выписки, — подытожил руководитель группы доктор Престон и написал рекомендацию в медицинской карте Мэтта.
— Только одна вещь беспокоит меня, — неожиданно вмешалась Синтия. — Вряд ли он будет соблюдать план лечения. Он по-прежнему думает, что с ним все в порядке.
— Он принимает лекарство, — заметил я.
— Сейчас да. Но он крайне упрям и занимает оборонительную позицию. Увидите, через неделю-две он снова скатится по наклонной, — продолжала Синтия.
Я вынужден был согласиться с этим прогнозом, но не разделял ее мнения относительно причин, по которым Мэтт не будет принимать препараты амбулаторно, поэтому спросил:
— По каким признакам вы это определили?
Практически все за столом засмеялись, приняв мой вопрос за шутку.
— Да нет, я серьезно, — сказал я.
Клинический ординатор доктор Брайан Грин, прикрепленный к этому делу, подключился к дискуссии:
— Ну, он не считает, что с ним что-то не так. По убеждению Мэтта, единственной причиной его пребывания в больнице является то, что мать насильно упекла его сюда. Парень полон гордости и упрям. Не поймите меня превратно, он мне нравится, но весьма сомнительно, что мы можем еще хоть как-то помочь ему, пока он пребывает в отрицании. Никто не способен убедить его отнестись серьезно к своей болезни. Ему придется усвоить этот урок на собственном горьком опыте. Не успеете оглянуться, как он вернется обратно.
Доктор Престон отметил, что выписка Мэтта — уже решенный вопрос, и завершил обсуждение:
— Боюсь, в этом вы правы, как и в том, что мы больше ничего не можем предложить ему сейчас. Когда он будет готов отказаться от защитного отрицания своих проблем, у нас появится шанс помочь ему. До тех пор у нас руки связаны. Брайан, вы встречаетесь с Мэттом и его родителями в три часа, чтобы обсудить дальнейший план амбулаторного лечения. Есть вопросы?
Спустя мгновение тишины медицинская карта Мэтта пошла по кругу, чтобы каждый из нас подписал выписной эпикриз.
«Все, что мне нужно, — это устроиться на работу. Я не ненормальный».
В первые годы болезни моего брата (то есть до того, как я начал изучать психологию в университете) я часто думал, что он очень упрям и ведет себя как ребенок. Когда его спрашивали о планах после очередной выписки, его стандартным ответом было: «Все, что мне нужно, — это устроиться на работу. Со мной все в порядке». Другим вариантом в его репертуаре было: «Я собираюсь жениться». Оба желания были естественны и понятны, но не были осуществимы, учитывая недавние обстоятельства, тяжесть его заболевания и отказ от приема медикаментов. Возможно, когда-нибудь в будущем он смог бы оценить свои перспективы более объективно, но пока он не был активно вовлечен в назначенное ему врачами лечение, это было маловероятно.
Невыносимо было обсуждать с Генри, почему он не принимает лекарства. Из-за ограниченного на тот момент опыта моего общения с больными людьми единственной приходившей мне в голову причиной, объяснявшей его категорический отказ пить препараты, было его упрямство и оборонительная позиция. Говоря откровенно, мне казалось, что ему просто «вожжа под хвост попала». Впрочем, мою убежденность в упрямстве брата можно считать везением для всех нас. Порой близкие больного чувствуют глубокую обиду, относя несговорчивое поведение любимого человека к его безразличию и эгоизму. Анна-Лиза, например, как и многие дети людей с тяжелыми психическими расстройствами, часто задавалась вопросом, неужели мама совсем не любит ее, раз не хочет постараться выздороветь. Только после самоубийства матери Анна-Лиза начала понимать реальное положение дел. Что касается меня, то, приступив к профессиональной работе в этой сфере и обследовав множество пациентов психиатрического отделения, я перестал доверять подобным теориям. Никогда не видел смысла в нелепых обвинениях в незрелости личности или недостатке любви. Едва ли можно осуждать таких больных, как Мэтт и мой брат, за их странные выдумки о лечении и неадекватную оценку своего состояния.
Необязательно верить мне на слово. Давайте посмотрим на результаты научных исследований, позволяющие ответить на вопрос о происхождении проблемы недостаточного понимания и отказа соблюдать назначения врача.
Исследование причин слабой рефлексии
Мы с коллегами обнаружили три вероятные причины недостаточного понимания болезни у людей с тяжелыми расстройствами психики. Во-первых, решающую роль может играть стремление защититься — в конце концов, звучит разумно, что тяжелобольной человек будет отрицать мрачные перспективы и постарается не задумываться о дальнейшем развитии событий в его жизни под влиянием болезни.
Во-вторых, различия в культурном и образовательном плане между психически нездоровым человеком и людьми, которые пытаются помочь ему, вполне могут вести к недопониманию. Одной из главных причин недостаточной осознанности считают разницу в мировосприятии и системы ценностей. Например, Анна-Лиза всегда верила, что слабое осознание ее матери было скорее не отрицанием, а предпочтением интересного фантастического мира, подаренного ей болезнью. Когда ее симптомы усиливались, мир становился магическим местом, полным приключений, которые ей предстояло пережить, и тайн, ожидавших раскрытия. В результате Анна-Лиза всегда старалась не ставить под сомнение бредовые идеи своей матери, потому что боялась лишить ее этих иллюзий и сделать ей еще больнее.
Третьей возможной причиной является то, что недостаточное понимание болезни является следствием той же мозговой дисфункции, которая провоцирует и остальные симптомы расстройства. Исторически сложилось так, что сначала слабую рефлексию при шизофрении объясняли в психоаналитических терминах. В литературе, как правило, был представлен односторонний взгляд, подкрепленный изобилием примеров, подтверждающих, что слабое осознание коренится в защитном отрицании, но вплоть до настоящего времени это
