бродяжничество, тюремное заключение, эпизоды насилия и преждевременная смерть не всегда случаются из-за нашего непонимания и неумения действовать надлежащим образом. У нас, образно говоря, связаны руки — отсутствует возможность предпринять необходимые меры по экономическим, юридическим и идеологическим причинам. Особенно значимым фактором, провоцирующим промедление общества перед решительными действиями, он считает нежелание ущемлять права и свободу личности граждан, и это становится серьезным препятствием обеспечению психически больных пациентов лечением, в котором они нуждаются.
Вопрос, поднимаемый доктором Тори, выходит за рамки этой книги. Однако аргументы, выдвигаемые им в пользу необходимости побуждения людей с тяжелыми расстройствами психики к лечению, а также в пользу поиска способов помочь им стать активными участниками заботы о собственном здоровье, имеют прямое отношение к нашей теме. Призываю вас прочесть его книгу, в особенности если к концу этой главы у вас останутся сомнения в исключительно положительном вкладе, который вполне реально внести, помогая человеку с тяжелым психическим заболеванием согласиться на лечение.
Нам придется иметь дело с двойной проблемой — недостаточного понимания и отказа от лечения, если мы хотим, чтобы у нашего близкого человека был самый высокий из возможных шанс на выздоровление.
Три исследования, описанных выше, четко дают понять, что, когда мы игнорируем проблему, она не только не уходит, но и продолжает усугублять ситуацию. Во многих отношениях отказ от лечения может рассматриваться как симптом скрывающейся за ним проблемы недостаточного понимания. Нам придется иметь дело с двойной проблемой — недостаточного понимания и отказа от лечения, если мы хотим, чтобы у наших близких появился самый высокий из возможных шанс на выздоровление. Хорошая новость заключается в том, что за последние годы ученые многое выяснили о происхождении и причинах недостаточного понимания при тяжелых психических заболеваниях, и эту информацию можно использовать прямо сейчас.
Мифы и факты об осознании
Лучше всего начать с развенчания мифов, выявленных при написании этой книги. Одно из наиболее распространенных заблуждений состоит в том, что больным с расстройствами психики лучше не осознавать до конца происходящее с ними. Не так уж редко на врачебных конференциях из уст какого-нибудь специалиста в области психического здоровья приходится слышать сказанные из лучших побуждений слова: «Неудивительно, что он отрицает реальность. Если бы он осознавал свою болезнь, то непременно совершил бы самоубийство!» Раньше я тоже так думал. Вместе с тем свежие научные данные свидетельствуют о положительном влиянии правильного понимания в большинстве случаев, однако все хорошо в меру. Другими словами, осознание одних аспектов заболевания, как правило, приносит пользу, в то время как понимание других может нанести вред.
Для соблюдения схемы лечения более важным является понимание положительного воздействия приема препаратов, чем осознание особенностей болезни как таковой.
В 1991 году мы с коллегами из Колумбийского университета опубликовали доклад в журнале Национального института психического здоровья. Это была статья о шизофрении, в которой мы предложили несколько методических рекомендаций для исследователей, заинтересованных в изучении осознания. Первый принцип гласил, что инсайт должен быть постепенным и дозированным по сложности. Под термином «инсайт» я имею в виду, способен ли больной человек сказать: «Да, я болен». Человек может внезапно осознать многие вещи, но для выздоровления порой более важно понять одну сторону проблемы, нежели другую. Например, человек может поверить в то, что антипсихотические препараты помогут ему функционировать в обществе, и при этом ему вовсе не обязательно соглашаться с самим фактом болезни. Специальное исследование показало, что для соблюдения схемы лечения может быть более важным понимание положительного эффекта от приема лекарств, чем осознание особенностей болезни как таковой. Я встречал пациентов, которые догадывались о своей болезни, но в то же время не понимали, что «голоса», которые слышат только они, являются ее признаком. Другие же, наоборот, признавали себя больными, но не верили в пользу приема лекарства, несмотря на объективные доказательства. Ключевые принципы, которые мы предложили более двадцати лет назад, сейчас широко используются в научном сообществе, и темп исследований проблемы слабой рефлексии значительно увеличился.
То же самое справедливо для случаев алкогольной и наркотической зависимости. Человеку необязательно полностью понимать картину болезни, чтобы принять решение о лечении. Иногда достаточно просто осознания, что его зависимость от веществ наносит серьезный вред другим, так как он потерял контроль над тем, сколько может выпить или какую дозу принять. Признание себя больным (например, констатация наличия алкоголизма) не так важно, как подкрепленный наблюдениями вывод о том, что жизнь выходит из-под контроля из-за злоупотребления веществами.
Говорим ли мы о психическом заболевании или об аддиктивном поведении, необходимо помнить, что инсайт не относится к феноменам из разряда «все или ничего». Некоторые люди имеют представление о целостной картине заболевания, другие — только проблеск осознания. Например, Вики изложила свое восприятие ситуации в беседе, которую мы провели с ней вскоре после того, как она согласилась на лечение.
— Я эмоционально нестабильна. Знаю, что иногда выхожу из берегов. Мне нужно быть осторожнее, когда я на взводе. Но всему виной творческое начало моей личности.
— Ваша семья согласна с этим мнением? — задавая этот вопрос, я прекрасно знал о том, что муж практически притащил ее в больницу.
— Моя семья считает, что у меня биполярное расстройство и мне надо принимать литий.
— А вы как думаете?
— Возможно, так и есть, но я сомневаюсь.
Даже Мэтт иногда демонстрировал проблески мимолетного озарения во время наших бесед: «Порой я действительно становлюсь параноиком. Это все мои нервы».
Проблеск осознания — это открытая дверь на пути к изменениям. Исследования в основной своей массе показывают, что чем больше у человека с тяжелым психическим расстройством понимания особенностей болезни и необходимости лечения, тем лучше прогноз. Пациентам с большей осознанностью требуется меньше времени на лечение в стационаре, и они гораздо реже подвергаются госпитализации в целом. Никто не знает наверняка, почему так происходит, но догадаться о причине несложно, особенно в свете последних научных работ, подтверждающих, что понимание тех или иных аспектов болезни способствует искренней вовлеченности в терапевтический процесс. По результатам работы, проведенной в нашем исследовательском центре, мы обнаружили, что осведомленность о позитивных эффектах препаратов с наибольшей вероятностью ведет к старательному соблюдению назначений врача.
Что касается психических заболеваний, то многим кажется, будто именно побочные эффекты, а вовсе не отсутствие адекватного понимания являются основной причиной отказа пациентов от приема медикаментов. Однако нам удалось выяснить, что побочные эффекты имеют крайне незначительный вес при принятии пациентом решения бросить лечение, в то время как недостаточное понимание служит гораздо более точным предвестником отказа пить лекарства.
Эти результаты были проверены многократно. Побочные эффекты, безусловно, важны, но их
