лейкопластырь на рваной ране.
Несмотря на то что текущий кризис был преодолен, если мы не предпримем какие-то меры, чтобы вовлечь Майкла в лечение, эта госпитализация будет не более эффективной, чем лейкопластырь на рваной ране.
Он будет стабилизирован и выписан с назначениями, которые никогда не выполнит; его обяжут явиться на контрольные визиты к врачу, где он ни разу не покажется. И объяснение будет всегда одно и то же: «Я не болен, к чему мне лекарства — мне нужна только защита от федеральных агентов!»
Ошибочный подход
При взаимодействии с Майклом я использовал медицинскую модель, которая в большинстве случаев является ошибочным подходом к пациентам, отрицающим свою болезнь и отказывающимся от лечения продолжительное время. Предполагается, что медицинская модель работает приблизительно следующим образом.
Пациента ставят в известность о диагнозе и схеме лечения, как только медики определились с тем и с другим. Если пациент отказывается, но подходит под законные критерии для принудительного удержания в больнице, врачи берут на себя ответственность за его лечение. В некоторых случаях врачи, действующие из благих побуждений заботы, обязывают пациента проходить через процедуры против его желания. Подобно матери, которая знает, что лучше для ее ребенка, психиатр может взять контроль в свои руки и лечить человека, хочет он этого или нет. По правде сказать, мы подчиняемся схожим, но менее драматичным законам ежедневно (например, правилам, запрещающим вождение в нетрезвом состоянии, а также требующим пристегивать ремни безопасности, носить мотоциклетные шлемы, делать домашним животным обязательные прививки от бешенства).
В соответствии с этой моделью моей следующей задачей было объяснить Майклу его болезнь и потребность в терапии. Вам, должно быть, известна печальная реальность: просвещение по поводу особенностей психического расстройства не помогает, когда дело касается таких больных, как Майкл. И, разумеется, осознание Майкла за двухнедельный период его пребывания в стационаре никак не изменилось.
Борясь с его отрицанием болезни, я рассказал ему о бредовых идеях и галлюцинациях. Объяснил природу проблем, мучивших его, и причины, по которым ему следовало согласиться на предлагаемое лечение. Как и в предыдущую госпитализацию, когда Майкл стал более стабильным, он с готовностью согласился принимать лекарства после выписки из больницы. Когда я говорил ему о своих подозрениях — что он только обещает это сделать, стремясь поскорее выбраться отсюда, Майкл порой смущенно признавался во лжи и даже по-приятельски сообщал мне, что с ним все было бы в полном порядке, если бы люди просто оставили его в покое. Но в большинстве случаев он придерживался официальной линии, утверждая: «Я знаю, что препараты помогают мне, и нужно их принимать». Примечательно, что по мере того как некоторые симптомы снижались за счет действия лекарств, Майклу удавалось лучше притворяться, что он будет прилежно следовать предписаниям врачей.
Этот традиционный подход редко работает с людьми, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, которые к тому же не осознают свое заболевание. Он опирается на ошибочное предположение, что пациент обратился к врачу, отдавая себе отчет о наличии проблемы и желая получить помощь. Это подразумевает изначальное сотрудничество, в котором доктор является союзником, а не врагом.
Хотя детали в разных случаях могут различаться, в общих чертах история госпитализации Майкла, за которой последовали несоблюдение предписаний врача при амбулаторном режиме, ухудшение течения болезни и возвращение в больничные стены, встречается очень часто. Так же как и отказ специалистов решать более глобальную проблему: что произойдет с пациентом в дальнейшем, когда они в очередной раз завершат свои манипуляции. Я действовал под давлением медицинской модели, фокусирующейся на задачах диагностики и лечения. Это неверный подход к людям, которые в течение многих лет неустанно отрицают наличие у них каких-либо проблем с психическим здоровьем и утверждают, что не нуждаются в помощи. Этот метод имеет право на существование и показывает неплохой результат в краткосрочной перспективе, но практически бесполезен в долгосрочной, поскольку пациент не считает себя пациентом.
Если вы можете вообразить себе, что с вами происходит нечто подобное, тогда вы получите некоторое представление о том, каково это для человека с психическим расстройством — находиться во власти бредовых идей и анозогнозии.
Представьте, будто я сказал бы вам, что вы не живете там, где вы живете. Вы рассмеялись бы и попросили прекратить эти шуточки. Но что, если бы я предоставил вам предписание суда, обязывающее вас держаться подальше от того места, которое вы указываете в качестве домашнего адреса?
Более того: вы жили с людьми (вероятнее всего, членами семьи) — и вдруг узнали, что они подписали это постановление суда! Что вы подумали бы? Теперь вообразите, как звоните им после инцидента и спрашиваете, почему они подписали эту бумагу, а они отвечают примерно так: «Ты неплохой парень, но если будешь продолжать приходить сюда, мы вызовем полицию. Ты не живешь здесь, и мы не хотим выдвигать обвинений, но нам придется это сделать, если ты вынудишь нас. Пожалуйста, перестань звонить нам. И вообще — тебе нужна помощь!»
Если вы можете вообразить себе, что с вами происходит нечто подобное, тогда вы получите некоторое представление о том, каково это для человека с психическим расстройством — находиться во власти бредовых идей и анозогнозии.
Давайте еще немного продвинемся в этой аналогии. Представьте, что не успели вы прийти домой, как вас тут же арестовала полиция. Милые люди, живущие по вашему адресу, не хотят выдвигать обвинений, поэтому полиция отвезла вас в отделение неотложной помощи. Откликнетесь ли вы на мой совет принимать психиатрические препараты, чтобы избавиться от «бредовых идей» о том, где находится ваш дом (а вы ведь уверены в его местонахождении)? Сомневаюсь. Во время обучения я воспроизводил эту сцену бесконечное число раз, и ответ всегда был: «Нет!» Когда я спрашивал почему, мой партнер по игре обычно смеялся и говорил: «Потому что это и вправду мой дом. Я знаю, кто я и где живу!»
Вот какими проблемами оборачиваются для человека, страдающего тяжелым психическим расстройством, бредовые идеи и анозогнозия. Окажись мы с вами в такой ситуации, предоставленные самим себе без контроля медицинского персонала, не верящие в свою «болезнь», мы тоже не принимали бы лекарство. Так что, взглянув на ситуацию глазами бедняги, вы начинаете видеть в этом смысл, не так ли?
Правильный подход
Опираясь на свой клинический опыт, могу заверить вас, что враждебные отношения, как правило, легко преобразовать в сотрудничество — и добиться в итоге продолжительного участия пациента в процессе лечения. Это требует определенных усилий, но совсем нетрудно, если вы усвоили главные уроки. Самая непростая часть — это отказаться от своих
