Лечение должно быть направлено на психологические и возникающие в процессе заболевания дополнительные влияния. Больной депрессией всегда связан прочными узами с психотерапевтом. В этом заключается наилучшая защита от суицидальных тенденций. При невротических и реактивных депрессивных состояниях не следует медлить с психологической переработкой конфликта; ее необходимо проводить уже в остром периоде, так как психотерапевтическая беседа именно в это время может дать облегчение. Показана длительная психотерапия – раскрывающая, индивидуальная или групповая, особенно в тех случаях, когда к этому имеются предпосылки со стороны личности.
Могут успешно использоваться практически все методы психотерапии, приведенные в главе 3 части 1.
ГЛАВА 13 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
И1нфекционные болезни – результат взаимодействия микроорганизмов с организмом человека. Выраженность и характер течения инфекционной болезни зависят от особенностей возбудителя болезни (вид возбудителя, выделение экзотоксинов, инвазивные факторы, механизмы размножения и т. п.), с одной стороны, и состояния защитных сил организма человека – с другой, т. е. обусловлены взаимодействием возбудителя, его вирулентности и резистентности организма.
В связи с этим иммунную систему в последнее время определяют как связующее звено в функциональной психосоматической цепи. Интуитивные знания опытных врачей о том, что характер реакции на инфекцию или на течение инфекционного заболевания зависит также от эмоциональных факторов, могут теперь опираться на дифференцированные исследования иммунной системы. Взаимодействие психосоциальных или эндокринных влияний и иммунного ответа очень сложно: в афферентной части иммунной системы осуществляется влияние на активацию и инактивацию макрофагов, на лимфоток, а также происходят изменения аутоантигенов. В центральной части иммунной системы происходят изменение количества и скорости деления иммунокомпетентных клеток в лимфоидной ткани, а также метаболизма мембран и нарушение специфических иммуноглобулинов. В эфферентной части иммунной системы даже малые изменения уровня кортикостероидов ведут к блокированию макрофагами комплексов антиген-антитело (Amkraut et al. 1974).
Многое из того, чего не хватает современной психосоматике в плане понимания инфекционных заболеваний, в патогенетическом плане может получить объяснение именно при изучении реакции иммунной системы на психические нагрузки (Cohen, Williamson 1991).
Для возникновения и течения инфекционных заболеваний важно то, что универсальные, в целом типичные для данной болезни связи проявляют свое специфическое содержание в каждом конкретном случае прежде всего на фоне индивидуальной истории жизни и особенностей субъективных переживаний пациента, значение и тяжесть которых в каждом отдельном случае должны тщательно изучаться. История болезни и история жизни человека неразрывны, хотя в каждом отдельном случае значение каждого из факторов порой бывает трудно оценить.
13.1. ПРОСТУДЫ
От 25 до 40 % больных обращаются к врачам общей практики по поводу заболевания дыхательных путей. К этой группе заболеваний относятся инфекции верхних дыхательных путей, вирусный грипп и простудные заболевания, протекающие с лихорадкой, но без осложнений. Это самые частые заболевания вообще; считается, что взрослые переносят простуду 2–3 раза в год, часто с кратковременным болезненным состоянием и освобождением от работы.
Психосоциальные факторы играют решающую роль в течении заболевания и его преодолении. Статистика и кривые заболеваемости показывают взаимосвязь между психическими факторами и развитием и клиникой инфекционных заболеваний. Невротики заболевают инфекциями верхних дыхательных путей в 2–3 раза чаще и болеют ими дольше, чем все население в среднем.
Lewis и Lewis (1975) были первыми авторами, которые указали на то, что восприимчивость человека к респираторным вирусам зависит от его эмоционального состояния. Согласно Studt (1986), структура личности определяет специфическую картину болезни и течение инфекционного заболевания. Frankenhaeuser et al. (1978) считают, что безделье тоже может вызывать стресс и повышенный выброс катехоламинов и кортизола. Udelmann (1982) обнаружил временную взаимосвязь между уменьшением Т– и В-лимфоцитов и изменением жизненной ситуации. Labhardt (1983) считает, что кашель означает в переносном смысле освобождение от невыполнимых эмоций, напряжения и конфликтов, которые связаны с гне-
вом, агрессией или страхом. Чтобы понять их значение, необходима позитивная эмоциональная диагностика. Для Jankovic (1989) иммунная система является мультисистемой, от которой неотделима эндокринная и нервная системы, так что их следует рассматривать как целое.
13.2. ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
Простой герпес – рецидивирующее вирусное заболевание с кратковременным первичным инфицированием и эндогенной реинфекцией. Оно проявляется лихорадочными высыпаниями размером от булавочной головки до чечевицы, которые затем высыхают и отпадают без рубцевания. Локализуются высыпания чаще в области губ, носа и рта на местах перехода кожи в слизистые оболочки (мы не рассматриваем здесь энцефалит как следствие простого герпеса). Герпес (лабиальный или генитальный) принадлежит к наиболее частым, обычно неопасным заболеваниям. В то же время при достаточно тяжело протекающем генитальном герпесе больные наряду с соматической симптоматикой переживают довольно серьезное психическое отягощение.
Вирус простого герпеса обладает до сих пор не объясненной способностью переходить в латентное состояние и длительное время сохраняться в организме своего хозяина в неактивной форме. Серологически выделяют 2 подгруппы: ГВП-1 – обычно возбудитель лабиального герпеса, особенно часто пер-систирующий в ганглиях ядер тройничного нерва, и ГВП-2 – наиболее частый возбудитель генитального герпеса, находящийся преимущественно в крестцовых ганглиях.
Если защитные силы организма снижаются под влиянием соматических или психологических факторов, то вирусы могут распространяться путем трансфера из клетки в клетку. В нормальных условиях этот процесс контролируется и подавляется Т-лимфоцитами, что происходит вследствие цито-токсического действия или активации макрофагов. Однако современные иммунологические исследования показали, что внутренние и внешние нагрузки (стрессы) легко нарушают это равновесие и тем самым могут быть ответственны за возникновение нового приступа болезни.
На примере простого герпеса можно особенно четко продемонстрировать, как переплетены между собой эти факторы, и на поставленный вопрос можно ответить утвердительно в обоих направлениях. В наше время находят очевидные связи между психопатологическими факторами (депрессия, страх, общий психосоматический синдром) и частотой и тяжестью жалоб (боли, зуд) – факторами риска, которые предсказывают возможность рецидива болезни надежнее, чем другие показатели. Однако остается спорным вопрос, насколько ответственны за возникновение болезни непосредственно предшествующие ей вредности или же бульшую роль играют изначальные глубинные невротические черты личности, или влияют оба эти фактора (Schmidt et al. 1985; Goldmeier et al. 1986; Levenson et al. 1987; Kemeny et al. 1989; Rand et al. 1990).
Комплексность, дифференцированность и сложность современных психонейроиммунологических исследований можно продемонстрировать на примере работы (Kemeny et al. 1989). Авторы на протяжении нескольких месяцев изучали у 36 пациентов с генитальным герпесом имевшийся (или ожидаемый) у них стресс, настроение, состояние здоровья, а также, в качестве иммунологического параметра, Т4-(хелперы) и Т8-(супрессоры) клетки. У пациентов с высокими показателями стресса обнаружено меньшее количество Т4– и Т8-клеток; у пациентов с высокими показателями тревожной депрессии или агрессивности выявлено уменьшение количества Т8-кле-ток; у пациентов с высокими показателями депрессии отмечена повышенная склонность к рецидивам генитального герпеса. Последний фактор установлен также при тщательном изучении ВИЧ-инфицированных людей, у которых выраженность депрессивности определяет течение заболевания (Kemeny et al. 1989; Werner etal. 1989).
Провоцирующие факторы многообразны и могут быть как экзогенными (солнечное или ультрафиолетовое облучение, сопутствующие инфекционные заболевания, экзаменационные нагрузки, одиночество), так и эндогенными (внутренние конфликты).
В типичной конфликтной ситуации часто отмечаются чувство вины, которое возникает из-за конфликта в сексуальной сфере, и страх загрязнения, но могут быть и конфликты иного рода. Люди, склонные к рецидивам простого герпеса, часто имеют и другие психосоматические или невротические синдромы.
13.3. АНГИНА
Поскольку большинство возбудителей ангины, включая гемолитический стрептококк, обнаруживаются в глотке и у здоровых людей, считают, что только воздействие дополнительных вредных факторов вызывает ангину. Следует также учитывать изменения иммунитета, например, вследствие вирусных заболеваний, физических и психических стрессовых ситуаций и конфликтов. При стрептококковой ангине не вырабатывается иммунитет и даже отмечается повышенная восприимчивость и нарастающая поливалентность в отношении провоцирующих факторов (вирусные заболевания, банальные инфекции, психические конфликты). Учитывая частоту ангин, можно было бы считать их совпадение с жизненными кризами случайным. Однако опытные инфекционисты называют среди провоцирующих факторов также и психогенные. Предпосылкой для того, чтобы правильно воспринимать такую взаимосвязь, является то, что семейный врач достаточно близок к своему пациенту и хорошо знает его историю жизни, социальные отношения и внутренние проблемы.
