Всякий раз, когда вы входите в гипнотическое состояние самостоятельно при помощи упражнения, которому я вас научил (или “научу”, соответственно), спускайтесь по ступенькам и входите через дверь в собственный сад. Вновь почувствуйте и впитайте в себя спокойствие и красоту этого места, с тем, чтобы все напряжение, накопленное с тех пор, как вы в последний раз здесь появлялись, все тревоги и разочарования снова исчезли, пока вы полностью спокойны телом и духом. Выйдя из транса, вы продолжите ощущать расслабление, спокойствие, легкость и комфорт. Каждый раз, когда вы начнете повторять упражнение и попадете в тот сад, приятные чувства будут усиливаться и длиться дольше, становясь более глубокими, так что ваша повседневная жизнь станет менее напряженной и тревожной, а беспокойств и страхов, испытываемых вами, будет все меньше и меньше. Вы обнаружите, что чем чаще вы проводите время в своем “личном прибежище”, тем больше эти приятные чувства наполняют вашу жизнь. (Пауза.)
Теперь я хотел бы, чтобы вы сосредоточились на слове “покой”. Покой... покой... Сконцентрировавшись на этом слове, вы, возможно, захотите представить его написанным на бумаге или высеченным в камне либо просто услышать, как оно звучит. Покой. Сосредоточившись на слове “покой”, вы почувствуете себя так же, как в том саду, таким же расслабленным и спокойным, как и в вашем “личном прибежище”. Покой. Покой. В дальнейшем всякий раз, когда вы обнаружите, что напряжены, тревожитесь, полны страха, паникуете, сердитесь, расстраиваетесь по пустякам или испытываете любое другое чувство, которое вам мешает, вам нужно лишь закрыть на мгновение глаза и сосредоточиться на слове “покой”. Вы ощутите, как все негативные чувства исчезают, сходят на нет, и вы еще раз переживаете то же, что в том саду, в вашем “личном прибежище”. Что бы вы ни делали и где бы вы ни были, если вы чувствуете, что вас что-то волнует и что проблемы, которые портили вам жизнь, возвращаются, вам нужно лишь закрыть глаза и сосредоточиться на слове “покой”. Тогда вы ощутите, что расслабляетесь и успокаиваетесь вновь, телом и духом.
Если это уместно, пациента можно затем снова вернуть в сад, к двери, и через нее в одну из ситуаций, в которой переживается искомая патологическая тревога. Его просят представить реальную трудную ситуацию и патологические переживания, которые он испытывает. Затем велят дать сигнал, когда он почувствует себя так же, как обычно в такой ситуации. Далее ему предлагают сосредоточиться на своем ключевом слове и отметить снижение тревоги. Так можно повторять несколько раз, пока пациент не сигнализирует о том, что ему стало труднее пробуждать тревогу в таких обстоятельствах. Затем ему внушают использовать этот прием в аналогичной реальной ситуации и говорят, что он ощутит то же успокаивающее действие вслед за концентрацией на ключевом слове. Далее его еще раз переносят в сад, а затем возвращают в состояние бодрствования.
Жалобы на более или менее внезапные приступы тревоги, не имеющие очевидной связи с какими-либо особыми ситуациями или стимулами, встречаются довольно часто. В некоторых случаях можно установить наличие фобических стимулов, ранее для пациента не явных. Например, несмотря на непохожесть и разнообразие ситуаций, в которых пациент переживал приступы паники, можно обнаружить некий общий фактор, скажем, привлечение всеобщего внимания. Так, при детальном рассмотрении оказалось, что молодой человек, жаловавшийся на совершенно случайные приступы тревоги, переживал эти эпизоды всякий раз, когда ожидал, что с ним кто-то заговорит. Он не мог выделить этот общий фактор, поскольку иногда приступы возникали, когда он был один. Обнаружилось, что в этих случаях видимым пусковым стимулом был телефонный звонок. Внимание этого молодого человека и докторов, к которым он обращался со своей проблемой ранее, было сфокусировано на том факте, что эти приступы возникали с одинаковой частотой дома, когда он пребывал в одиночестве, на улице, на работе, в баре, во время занятий спортом, то есть фактически везде.
Как правило, приступы такого рода действительно имеют некоторый общий фактор или факторы, но реакция может появляться в ответ на два или более совершенно самостоятельных стимула или на группы стимулов. Определенная техника (такая, как условная реакция расслабления и успокоения на “ключевое слово”), которая позволяет пациенту контролировать реакцию, где и когда бы она ни появлялась, дает ему возможность улучшить свое повседневное существование, даже если необходимо продолжение диагностической или аналитической работы для проведения патогенетической терапии. В таких случаях тренировка или обучение пациента ощущать расслабление, как только он заострит внимание на “ключевом слове”, очень эффективны. Однако без параллельных попыток выяснить бессознательные источники и глубинные проблемы такой подход, вероятно, будет иметь лишь временный эффект.
Довольно часто приступы тревоги бывают “пустым симптомом”, который становится подкреплением сам для себя. Источником тревоги в таких случаях является определенный неразрешенный конфликт, часто берущий начало в детстве или юности и выходящий наружу в зрелом возрасте либо в ответ на некий жизненный стресс или кризис, либо в тот момент, когда болезнь, послеоперационное недомогание или какое-нибудь другое ослабленное состояние уменьшает уверенность в себе, снижает самооценку и общую эмоциональную и физическую стабильность пациента. Основополагающий конфликт или стресс сам по себе недостаточно интенсивен или силен, чтобы вызвать какие-либо трудности. Это происходит, когда понижается личностная прочность пациента или когда наступает предел его умения справляться со своими проблемами. Тогда ослабляющие и разрушающие последствия самого симптома становятся дополнительным стрессом.
В случае “пустого симптома” привычная модель поведения проявляется сильнее, а симптом закрепляется из-за того, что пациент боится его повторения. То есть пациента, испытавшего несколько приступов разрушительной паники, переполняют страх и тревога в ожидании следующего приступа, и это напряжение может оказаться чрезмерным для его способности к совладанию с трудностями и порождать новые симптомы. Если такая модель развития событий нарушится условно-рефлекторным расслаблением, то повысится уверенность пациента в своей способности справиться с любой проблемой, и приступы уменьшатся и прекратятся без дальнейшего исследования или лечения.
Следовательно, стратегия выбора должна обеспечить пациента средствами контроля над приступами такого рода с помощью программы обучения, по существу такой же, как вышеупомянутая, но, возможно, с дополнительным акцентом на использовании “ключевого слова”. Пациент будет пользоваться этой программой каждый раз, когда почувствует предшествующее приступу нарастание тревоги (или общее возбуждение).
Фобические реакции, будь то ответ на простой и очевидный стимул (например, боязнь пауков) или на более сложные ситуации (например, агорафобия), требуют очень точного и подробного разъяснения сначала значимого стимула или стимулов, а затем постепенного перехода от одного стимула к другому, то есть преодоления пути, ведущего к фобическому эпизоду. К примеру, пациент, жалующийся на панику, возникающую в связи с пребыванием вне дома, может описать постепенное нарастание тревоги, соответствующее производимым им действием: например, он завязывает галстук, надевает пальто, подхватывает портфель, идет к двери, открывает ее, оказывается на улице и там в какой-то момент испытывает полную панику.
Метод систематической десенсибилизации основан на четкой градации таких шагов от наиболее безобидных до самых тревожащих стимулов. Эта “иерархия” затем используется как основа для планирования стратегии лечения, целью которой является устранение реакции тревоги на каждую ступень иерархической лестницы, начиная с той, что вызывает наименьшую степень тревоги, и далее по восходящей. Часто это делается in vivo: научившись реагировать на присутствие терапевта чувством уверенности, безопасности и расслабленности, пациент в сопровождении терапевта физически проходит через все ступени своей иерархической лестницы, останавливаясь на каждой из них для выполнения установленной практики управления тревогой. Почувствовав нарастание уровня тревоги, он сразу же сообщает об этом. Пациент переходит к следующей ступени только тогда, когда может с полной уверенностью сказать, что вызванная предыдущим этапом тревога успокоена. Очевидно, что для этого затрачивается масса времени и усилий терапевта, и зачастую лучших результатов можно достичь, если ввести пациента в состояние гипноза.
Довольно распространено использование десенсибилизации in vitro, когда движение по иерархической лестнице происходит просто в воображении и для сдерживания тревоги используется релаксация. В последние годы эффективность этой процедуры все чаще ставится под сомнение. По данным литературы, большинство специалистов склоняются в пользу того, что такие воображаемые упражнения не оказывают значительного влияния на реакции тревоги у пациента, равно как и более реалистичные упражнения (использующие скорее реальные, чем воображаемые стимулы), осуществляемые в кабинете врача или клинике, не приводят к глобальным изменениям в жизни пациента. Использование гипноза как промежуточной ступени при выполнении упражнений, основанных на воображении, по всей видимости, делает процесс подавления тревоги более эффективным. Предполагается, что естественность ситуации и очевидная для пациента реальность стимулов, более сильная эмоциональная реакция, испытываемая пациентом, и реальность расслабления (как субъективная, так и объективная) в ответ на “ключевое слово” или другой сигнал делают гипнотерапию более эффективной.
