духов, смерть, толпы монстров… скончавшихся родных… Пациент слышит крики и мольбы подвергающихся пыткам близких людей… Еда у него имеет вкус мыла или экскрементов, или трупов и гнили».
В некоторых случаях особо тяжелого состояния люди впадают в летаргию и отчаяние – депрессивный ступор. Во времена, когда для столь бедственного состояния не существовало лечения, Крепелин описывает его как глубочайшую пропасть депрессии: «Пациенты лежат на койках, безучастные ко всему. Они не проявляют никаких эмоций: они немы и недоступны. Они ходят под себя, они устремляют перед собой пустой взгляд… как маска с широко распахнутыми глазами». По счастью, современным психиатрам редко приходится сталкиваться с депрессией, развившейся до стадии кататонии.
Гипомания – это состояние мягкой формы мании, менее тяжелое в своих проявлениях. Для него характерны стабильно приподнятое настроение, низкая потребность в сне, гиперактивность, чувство полного физического благополучия. По сути, гипомания – это расстройство настроения, ее вполне можно считать симптомом-предвестником эпизода мании (напомним, повышения настроения, уровня энергии, скорости мышления и речи, и иногда некоторой раздражительности).
Люди в состоянии гипомании не подвержены тяжелым когнитивным нарушениям, характерным для мании. Они определенно не настолько раздражены, чтобы дойти до жестокого обращения с другими или с собой. Тем не менее гипомания также чревата неприятностями. Неоправданная самоуверенность опасна рискованными вложениями в недвижимость или продукты на рынке. Она может подтолкнуть человека к грандиозным авантюрам в бизнесе. Повышенная сексуальность приводит к беспорядочным связям. Раздражительность – к спорам и размолвкам с родными, коллегами или соседями, способными надолго испортить отношения. Даже легкая форма гипомании может спровоцировать пациента, чрезмерно уверившегося в своих суперспособностях, отказаться от хорошей работы или разбазарить личные накопления в авантюре быстрого обогащения. Он просто может слишком быстро вести машину. И все эти поступки грозят тяжелыми последствиями.
От первого лица. Гипомания
Я практически все время занят, занят, занят… Составляю отчеты, играю в теннис, катаюсь на лыжах, пишу мемуары, беседую, читаю, хожу в кино, не сплю по ночам, встаю рано утром, постоянно в движении: занят, занят, занят… И как гипоман, я не могу остановиться, чтобы проанализировать мысли, чувства или поступки. Я почти всю жизнь был слишком занят и не всегда останавливался, чтобы обдумать, что я делаю… я чаще критиковал других и даже высказывался свое мнение на людях… я был агрессивен, не сдержан и перебивал других.
Norman Endler, Holiday of Darkness: A Psychologist’s Personal Journey Out of His Depression (New York: John Wiley and Sons, 1982), 4.
Люди в состоянии гипомании редко обращаются за лечением, по крайней мере, поначалу: помните, они ведь чувствуют себя довольно хорошо. Однако, прожив какое-то время с болезнью, многие начинают понимать, какие бы приятные чувства не сопровождали недуг на начальных этапах, обычно они служат признаком проблем. Гипомания может оказаться предвестием провала в депрессию или дальнейшего развития мании.
Поскольку люди с этой формой расстройства не проявляют нарушений психики, их нельзя подвергнуть принудительному лечению. Все потому, что законным обоснованием для принудительного лечения является поведение, представляющее угрозу. И человек с гипоманией может оставаться без помощи профессионалов неделями, даже месяцами, в зависимости от финансового положения, кредитной истории, карьеры, отношений и общего состояния здоровья.
Как мы увидим ниже в этой главе, иногда люди с биполярным расстройством испытывают эпизоды депрессии или гипомании, но так и не доходят до глубокой мании. По этой причине, термин маниакально-депрессивный психоз был вычеркнут из словаря психиатров десятилетия назад. Классическое «маниакально-депрессивное» расстройство с эпизодами глубокой мании и депрессии может оказаться лишь одним из многих проявлений болезни.
Смешанное состояние – аффективное состояние (иногда называемое «смешанное аффективное состояние»), при котором присутствует либо смешение, либо быстрое чередование маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных симптомов. В качестве других названий этого недуга выступают смешанная мания и дисфорическая мания.
Психиатры до сих пор спорят о четком наборе характеристик этого состояния, однако давно было отмечено, что симптомы депрессии и мании у некоторых людей могут проявляться практически одновременно (табл. 1.3). Это состояние характерно определенным разнообразием нарушений настроения, отличных от депрессии и типичной мании, но объединяющих черты обеих. Ускоренное мышление и гиперактивность, типичные для мании, сохраняют свои неприятные свойства. Вместо эйфории эти нарушения сочетаются с депрессивным, угнетенным, безнадежным настроением.
Таблица 1.3. Симптомы смешанного состояния у десяти пациентов [7]
Точно так же, как невозможно ошибиться при виде глубокой мании, несомненно проявляет себя и смешанное состояние. Но в точности как стадия легкой гипомании может быть неотличима от приподнятого нормального настроения, стадия легкого смешанного состояния распознается с большим трудом. Иногда смешанное состояние длится всего несколько часов. И если пациент жалуется мне на беспричинные, гневные «выплески», я обязательно учитываю возможность легкой формы смешанного состояния. Тревожность – одно из частых описаний, которое люди дают своим ощущениям от эпизода смешанного состояния. Однако это не обычная боязливость или страх: она напоминает скороварку, грозящую взорваться под давлением негативных эмоций.
Смешанное состояние может представлять опасность, так как человек находится под воздействием депрессивных мыслей вкупе с излишком энергии, беспокойства и внутреннего ощущения давления и напряжения. Этот излишек энергии подвергает пациента высокому риску навредить себе суицидальным поведением. Также в смешанном состоянии люди часто демонстрируют саморазрушающее поведение, не чреватое немедленной гибелью, но не менее трагичное. Пациенты могут резать себя или наносить ожоги. Больные признаются мне, что такие отчаянные поступки позволяют перенаправить ужасную внутреннюю боль и напряжение «изнутри» «наружу». Для них физическая боль не так страшна, как внутренние терзания в смешанном состоянии.
От первого лица. Смешанное состояние
Иногда такие периоды полного отчаяния могут довести до действительно ужасного напряжения. Мысли беспорядочно скачут с одного на другое, но вместо приподнятого ощущения космических мыслей, свойственных раннему периоду ускоренного мышления, разум наполняется жуткими звуками и образами смерти и разложения: трупы на пляже, растерзанные останки животных, мертвые тела в морге с бирками на пальцах. В такие напряженные периоды я становлюсь особенно раздражительным, беспокойным и злым, и единственный способ избавиться от напряжения – долгий забег по пляжу или бесконечные метания по комнате взад – вперед, как белый медведь в клетке.
Kay Redfield Jamison, An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness (New York: Vintage Books, 1996), 36.
Выводы
• Биполярное расстройство – это нарушение настроения, психиатрическое заболевание, связанное с проблемами в регуляции настроения.
• Психиатры определяют и описывают четыре основных вида нарушений настроения при биполярном расстройстве: манию, глубокую депрессию, гипоманию и смешанное
