Вначале больные рассматривают заботу о своем здоровье прежде всего как необходимое средство для продолжения привычной им деятельности (работы, учебы и т. д.), с которой связаны их основные смысловые устремления. Со временем эта забота уже перестает подчиняться более дальним мотивам и постепенно становится самоцелью ("сдвиг мотива на цель" и другие рассмотренные выше механизмы). Наконец, в поздних стадиях для больных нередко становится главным уже не сама забота о здоровье, а тщательное, педантичное выполнение тех или иных врачебных процедур. Приходилось видеть, как иногда больной эпилепсией способен устроить целый скандал в больничной палате, если ему вместо привычных по виду таблеток дадут порошки или таблетки иной формы и размера. Все объяснения медицинского персонала, что по составу это то же самое лекарство, могут быть совершенно напрасными. Для больного главным и смыслообразующим становится сам прием таблеток строго определенного вида, т. е. то, что раньше было лишь технической операцией, вспомогательным средством и могло быть поэтому достаточно легко заменено другим, адекватным ему средством. В результате меняется и характер заботы о своем здоровье. Эта забота перестает отвечать объективным требованиям, становится патологической.
Подведем некоторые итоги. Прежде всего анализ изменений личности при эпилепсии подтверждает общие .теоретические положения, высказанные в гл. II. Мы видели, что сфера психического развивается по собственным, присущим только ей внутренним законам, что при формировании аномалий личности действуют в основном психологические механизмы, общие и для протекания нормальной психической жизни (такие, как "сдвиг мотива на цель", превращение операции в действие при столкновении с трудностями реализации деятельности и др.). Из этого не следует, однако, что можно игнорировать или умалять значение биологических особенностей болезни, речь идет о том, чтобы определить их действительное место и роль. Роль же эта, по-видимому, заключается в том, что ими обусловливаются (в случаях неблагоприятного течения можно сказать резче — диктуются) как бы все более сужающиеся рамки течения психических процессов. Вне этих условий невозможно появление специфически патологических черт, как невозможна и сама психическая болезнь. Отсюда и изменения психики надо рассматривать не изолированно от биологических особенностей болезни, но как постоянно протекающие в особых, не имеющих аналога в норме рамках условий, диктуемых болезненным процессом.
Что же касается многократно и остро дискутируемой проблемы — является ли методологически приемлемым перенос данных, полученных при исследовании патологии, на объяснение нормального поведения, или следует, наоборот, идти только от нормы к патологии,— то эту проблему в свете сказанного следует признать ложной. Если брать патологию и норму как таковые, т. е. в их конечных, ставших продуктах, то ни о каком адекватном их соотнесении речи быть вообще не может: здесь путь "от нормы к патологии", равно как и "от патологии к норме", одинаково приведет лишь к сугубо поверхностным, внешним аналогиям. Другое дело, если мы от описания конечных продуктов переходим к анализу самого движения, развития психики, вычленения его закономерностей и механизмов. В таком случае, какой бы тип движения (нормальный или аномальный) мы ни исследовали, полученные данные могут быть одинаково полезными как для патопсихологического, так и для общепсихологического понимания человеческой личности. Идти надо, следовательно, не от патологии к норме и не от нормы к патологии, а в направлении использования и нормы, и патологии для изучения с разных сторон особенностей работы единого психического аппарата, способов его развития и функционирования.
Такая переориентация патопсихологии или, если брать шире, клинической психологии отвечает и логике развития современной общей психологии, прежде всего общей психологии личности. Следует признать, о чем уже упоминалось, что проблема аномалий личности остается до сих пор по-настоящему не введенной в общепсихологический контекст. Между тем, коль психика едина, то патология проистекает не из-за того, что наряду с "нормальными" начинают действовать сугубо "аномальные" механизмы, а из-за того, что общие психологические механизмы начинают извращаться, функционируя в особых, экстремальных, пагубных для них условиях. Формула — "болезнь есть стесненная в своей свободе жизнь" полностью относима и к болезни психической, душевной и, соответственно, жизни души. Поэтому клиническая психология непосредственно смыкается с общей психологией — в широком понимании,— является ее частью, а именно — главой о функционировании психики в особых, экстремальных, стесненных условиях, главой, без которой общая психология будет заведомо не полной. Чтобы выделить эту часть, эту главу общей психологии, назовем ее клинической общей психологией.
Исследование изменений личности при эпилепсии дает материал и к обсуждению выдвинутой в гл. II гипотезы об уровнях, параметрах психического здоровья. Напомним, что высший уровень психического здоровья был определен как личностно-смысловой, или уровень личностного здоровья. Затем шел уровень индивидуально-исполнительский, определяющий адекватность способов реализации мотивационно-смысловых устремлений. Наконец, рассматривался уровень психофизиологического здоровья, непосредственно обусловленный особенностями нейрофизиологической организации актов психической деятельности.
Проведенный анализ в целом показывает правомерность выделения этих уровней и наличие достаточно тесной взаимосвязи их между собой. Последнее обстоятельство является, однако, и несколько настораживающим, ведь в предыдущей (теоретической) главе мы выдвигали в качестве принципиального положение о том, что психическое здоровье, будучи многоуровневым, может страдать на одних уровнях при относительной сохранности других. Не являются ли тогда данные, полученные при анализе эпилепсии, противоречащими этому положению?
Действительно, грубое нарушение психофизиологического уровня ведет, как мы видели, к существенным искажениям условий протекания деятельности. В результате развернутая, ориентированная на дальние цели деятельность становится трудновыполнимой, происходят "сдвиги мотива на цель" и другие описанные выше процессы, приводящие к нарушению индивидуально-психологического уровня, способов реализации. В свою очередь нарушения этого уровня не могут определенным образом не затронуть и высший, личностно-смысловой уровень, уровень личностного здоровья, связанные с ним общие смысловые ориентации.
Нельзя, однако, воспринимать эти связи как сугубо трансмиссионные, механически передающие развитие дефекта от уровня к уровню. Даже при таком крайне тяжелом заболевании, как эпилепсия, с неизбежным поражением базового уровня возможны разные отношения с вышележащими уровнями, и прежде всего с уровнем личностного здоровья. Чтобы не быть голословным, приведем данные работы В. Г. Семчука, выполненной под нашим с Е. С. Мазур руководством в 1981 — 1982 гг. При экспериментально-психологическом исследовании больных эпилепсией были выделены две подгруппы испытуемых примерно с одинаковой формой и тяжестью заболевания. Сходными были результаты исследования психофизиологического уровня (инертность, замедленность восприятия, трудность совмещения нескольких признаков и др.). Однако личностно-смысловая направленность больных оказалась существенно различающейся. Больные первой подгруппы обнаруживали все те "классические" отрицательные черты, которые обычно приписываются психиатрами эпилептическому типу развития как имманентно ему присущие: крайний эгоцентризм, замкнутость только на себе, морализаторство, обвинение окружающих и т. п. Болезнь при этом рассматривалась как основание для оправдания уклонения от помощи другим, особого к себе отношения. Например, одна из больных жаловалась, что в семье ее иногда просят о помощи (кстати, достаточно посильной) по хозяйству: "Просят меня о помощи, а не думают, что мне самой тяжело, самой надо помочь". Другая больная уже несколько лет находится на полном иждивении родителей, отказывается выполнять какие-либо работы по дому, требует, чтобы "ей не мешали", "оставили ее в покое" и т. п.
Больные этой подгруппы, как правило, не работают, объясняя это плохим отношением к ним сослуживцев, тяжелыми условиями на работе, говоря о вреде каких-либо усилий для их здоровья, и т. п. По данным проективных тестов выявлялось их в целом отрицательное отношение к труду. Социальные, межличностные связи больных предельно ограниченны, отношения с семьей конфликтны, в отношениях с другими господствует подозрительность, недоверчивость. Ведущий способ разрешения конфликтов — агрессия.
Существенно иными были данные изучения второй подгруппы испытуемых. Так, если по результатам обработки проективных методик собственные усилия рассматривались как средства достижения целей лишь в 35 % рассказов, составленных больными первой подгруппы по картинкам тематического аперцептивного теста (ТАТ), то во второй подгруппе этот показатель составил 63,3 %. Зато процент рассказов с отрицательным отношением к окружающим людям оказался во второй подгруппе значительно меньшим, нежели в первой (44 % против 72). Качественно другим было отношение к труду, своей профессии, своему конкретному рабочему месту. Чрезвычайно важно, что большинство испытуемых второй подгруппы продолжали активно работать, подчеркивали, что не могут себя представить вне того коллектива, в котором они трудятся. Характерно, что и в оценке окружающих они обязательно указывали на то, как человек относится к труду, считая это самым важным. Если испытуемые первой подгруппы были в целом довольно безразличны к самому факту их психологического исследования и заключениям психолога, то испытуемые второй подгруппы обычно выражали беспокойство по поводу того, как скажутся результаты исследований на решении врачей о степени их трудоспособности, не повлечет ли это ограничения или даже запрета на выполнение прежней работы. Помимо работы больные этой группы оказывались тесно включенными во внутри-семейные отношения, много и охотно участвовали в домашней хозяйственной деятельности. Наблюдались случаи, когда больные ни за что не хотели переходить на более для них легкую, но нижеоплачиваемую работу, поскольку считали, что это нанесло бы урон материальному положению семьи и что болезнь не снимает с них ответственности за это положение.
