антипсихотиков (клозапина, кветиапина).[228]
При классическом течении биполярного расстройства I типа (с умеренной частотой маниакальных и депрессивных эпизодов, наличием четких интермиссий при отсутствии органических причин состояния) предпочтительна терапия литием. Если в течение 1 года не удалось достигнуть оптимального терапевтического эффекта, терапия может быть усилена за счет добавления еще одного стабилизатора настроения первого поколения или атипичного антипсихотика, обладающего нормотимической активностью.[228]
Когда заболевание протекает с преобладанием маний, профилактическую терапию можно начать с назначения оланзапина. В случае его недостаточно высокой эффективности может быть добавлен стабилизатор настроения первого поколения. Если же течение болезни характеризуется преимущественным возникновением депрессивных фаз, следует рассмотреть возможность применения ламотриджина. При недостаточной эффективности последнего терапию можно усилить за счет присоединения нормотимика первого поколения, предпочтительно лития.[228]
При атипичных формах биполярного аффективного расстройства (протекающих со смешанными состояниями, инконгруэнтным бредом, коморбидными тревожными расстройствами) предпочтительно назначение противосудорожных препаратов (вальпроатов, карбамазепина). При необходимости можно подсоединить литий или атипичные антипсихотики. Лечение заболевания, протекающего с быстрой цикличностью, требует немедленного назначения комбинации из двух нормотимиков первого поколения (обычно лития в сочетании с вальпроатом или карбамазепином). Если потребуется, можно добавить еще один стабилизатор настроения третьим препаратом. При терапии резистентных форм заболевания препаратом выбора является клозапин, который можно назначить совместно с нормотимиком первой генерации.[228]
При классической форме биполярного расстройства II типа первая линия терапии складывается из назначения солей лития, которые можно комбинировать с другим стабилизатором настроения первого поколения, если того требует клиническая ситуация. При нетипичном течении болезни основу терапии составляют вальпроаты или карбамазепин, к которым, в случаях неудовлетворительного ответа, можно присоединить препараты лития. Терапевтические результаты монотерапии ламотриджином при биполярном расстройстве II типа с быстрой цикличностью также свидетельствуют о перспективности его использования. Если не достигается приемлемого уровня ответа, то имеет смысл провести аугментацию лечения стабилизатором настроения первого поколения, предпочтительно литием.[228]
По всей видимости, немногим более чем половине пациентов для обеспечения оптимального уровня профилактики эпизодов биполярного аффективного расстройства требуется назначение двух нормотимиков первого поколения (лития, карбамазепина, вальпроатов) или комбинации из стабилизаторов настроения первого и второго поколения. Применение таких подходов позволяет подобрать адекватное течению болезни лечение, адаптированное под нужды других особенностей клинической ситуации.
Следует помнить, что даже оптимальная терапия может быть неэффективной, если пациент не соблюдает режим терапевтических предписаний. Согласно исследованиям, значительная доля пациентов не принимает препараты в соответствии с инструкциями. Лишь около половины больных следуют рекомендациям врачей, четверть – выполняют их частично, а еще четверть не прислушиваются к ним вовсе. Причиной несоблюдения предписанного режима лечения могут являться нежелательные эффекты препаратов. В этой связи представляется чрезвычайно важным, чтобы врачи были осведомлены о потенциальных побочных эффектах лекарственных средств, что позволяет их предвидеть и даже частично избежать. Одно из последних исследований обнаружило, что приверженность к терапевтическим назначениям может быть выше среди больных, получающих комбинированную терапию, чем при использовании монотерапии.[242]
Попытки поиска подходов к лечению маниакально-депрессивной болезни были всегда нацелены на разработку оптимальной стратегии, исходящей из понимания того, что патогенез заболевания «биологически детерминирован». Тем не менее даже наиболее оптимизированная фармакотерапия не способна полностью защитить от обострений. За этим стоят такие факторы, как некомплаентность, нестабильная психосоциальная ситуация и стрессовые воздействия. Нефармакологические, психотерапевтические вмешательства при биполярном аффективном расстройстве могут в значительной мере дополнить фармакотерапевтические. Их разработка активно велась с 1990-х годов. Некоторые из методик (психообучение, семейная терапия) были заимствованы из опыта работы с больными шизофренией. Другие (когнитивно-поведенческая и интерперсональная терапия) использовались ранее для лечения депрессий. Специально под биполярное аффективное расстройство создавалась терапия социальных ритмов. Каждый из этих психотерапевтических подходов повышает эффективность биологического лечения, способствует адгерентности к приему препаратов и нацелен на улучшение психосоциального функционирования и формирование успешных стратегий совладания.
Психообучение – наиболее значимый вид психотерапевтической поддержки при ведении больных с биполярным аффективным расстройством. Оно может проводиться как в индивидуальном, так и групповом формате. Метод основан на приятии больным биологической модели заболевания и предоставлении информации о пользе проведения адекватной долгосрочной фармакотерапии. Главной задачей психообучения видится повышение приверженности к приему препаратов. Другой важной задачей методики является развитие необходимых стратегий преодоления при появлении ранних продромальных признаков обострения. Групповые сеансы также позволяют осуществлять интенсивный обмен больных опытом. Их проведение также может способствовать улучшению настроения, повышению самооценки и десенсибилизации к стигматизирующему клейму, ассоциирующемуся с болезнью.
Одна из лучших программ психообучения была разработана в Центре лечения маниакально-депрессивной болезни Университета Барселоны (под руководством психиатра Эдуардо Виеты в сотрудничестве с психологом Франциском Коломом). Она включает в себя 21 групповую сессию (в каждую группу набираются от 6 до 12 пациентов, находящихся в ремиссии). Длительность сессии составляет 90 минут. В течение первых 45 минут ставится проблема, которая в дальнейшем обсуждается всей группой (темами для рассмотрения могут быть, к примеру, факторы, способствующие обострению, рисование графиков изменения настроения за определенный период и так далее). Эффективность методики была изучена в одном исследовании, в котором участвовали две группы пациентов: в первой группе больные посещали занятия по психообучению, во второй – совершали свои обычные визиты к лечащим врачам. Согласно результатам исследования, в первой группе на протяжении длительного периода отмечалось 50 %-ное снижение числа обострений: маниакальных, гипоманиакальных, смешанных и депрессивных. Достигнутый положительный эффект не исчерпался ни через 6 месяцев, ни через 2 года.[280]
Цель когнитивно-поведенческой терапии пациентов заключается в развитии у больных способности распознавать и контролировать взаимодействия между своими эмоциями, мыслями и поведением, в том числе и по отношению к получаемым препаратам. По результатам применения данного подхода можно ожидать улучшения настроения и повышения социального функционирования больных. Семейная терапия нацелена на развитие осведомленности членов семей больных о заболевании пациента, а также на формирование социальной поддержки с их стороны. Одной из локальных задач, решаемых методикой, является снижение выражения негативных эмоций по отношению к пациенту его родственниками. Интерперсональная терапия призвана прояснять характер взаимоотношений между настроением, событиями жизни и межличностными проблемами.
Терапия социальных ритмов, разработанная Эллен Фрэнк, работающей в Университете Питтсбурга, основана на предположении, что в патогенезе маниакально-депрессивной болезни играют роль нарушения восприятия внешних социальных стимулов (нем. Social Zeitgebers). Подобные нарушения могут возникать вследствие стресса, который приводит к нарушению биологических ритмов и, как следствие, к формированию эпизода болезни. При помощи терапии социальных ритмов больные учатся оптимизировать организацию своего дня, а также контролировать свою деятельность во взаимосвязи с настроением. Данный вид психотерапии обычно комбинируется с интерперсональной (объединенная интерперсональная терапия и терапия социальных ритмов или IPSRT).[82]
Недавно были опубликованы результаты исследования, изучавшего эффективность психосоциальных вмешательств в комбинации с фармакотерапией при лечении пациентов с биполярным расстройством, находящихся в состоянии ремиссии. Оказалось, что через 9 месяцев
