издание этой книги, медикаменты все еще обещали головокружительные результаты в лечении депрессии и я чувствовал себя немного неудачником, ратующим за психотерапию. Больше не чувствую. И хотя наша область медицины и популярные стереотипы продолжают восхищаться препаратами, вдумчивые ученые и клиницисты уже признают психотерапию во многих отношениях лучшей альтернативой лечения. В 2008 году было опубликовано два независимых обзора всей литературы, посвященной сравнению эффективности психотерапии и медикаментов в лечении депрессии [224]. В сумме таких исследований оказалось около тридцати, и в обзорах заключалось, что лекарства и психотерапия примерно равны по эффективности в терапии депрессии. В обоих обзорах обнаружено и подчеркнуто: препараты лучше справляются с дистимией – ироничный результат, так как они не создавались для помощи этому расстройству, а их успех, вероятно, лишь действие эмоционального притупления, описанного в последней главе. Оба анализа заметили значительно более низкий показатель по количеству пациентов, бросивших психотерапию. Только один обзор обратил внимание на результаты дальнейшего консультирования (средняя продолжительность – пятнадцать месяцев) и выявил весомое преимущество психотерапии, преимущество, которое росло тем активнее, чем дольше был период последующих консультаций [225]. Мы не знаем, послужила ли причиной этому отмена пациентами лекарств, постепенная утрата препаратами своей эффективности или некая опора в виде терапии, но я подозреваю, что все три данных фактора внесли свою лепту.
Люди с депрессией имеют симптомы (смена настроений, нехватка энергии, саморазрушительные мыслительные паттерны, тревога) и проблемы (конфликты в браке, низкая работоспособность, принятие неверных решений, прокрастинация). Ожидалось, что медикаменты устранят симптомы и пациенты смогут успешнее преодолеть свои проблемы самостоятельно. Когда лекарства действуют правильно, это возможно. Но гораздо чаще именно психотерапия помогает пациенту с его проблемами, и симптомы начинают ослабевать. (Разумеется, данный принцип двунаправлен.) Или терапия лучше препаратов работает с проявляющимися симптомами (через борьбу с депрессивным мышлением, использование техник осознанности для отстранения от руминации, развитие полезных привычек сна, более эффективную коммуникацию). И снова повторю: к устойчивым изменениям как в преодолении проблем, так и избавлении от симптомов ведет тренировка новых навыков. Терапевт, подобно наставнику, помогает, когда процесс тренировок протекает неправильно или когда возникают незапланированные трудности. Пока пациент не научится новым методам взаимодействия с жизненными проблемами и собственными чувствами, депрессия с огромной вероятностью будет рецидивировать.
Терапия депрессии, основанная на практике осознанности
Новый подход к лечению депрессии, основанный на техниках осознанности, продолжает демонстрировать свою эффективность, особенно в профилактике рецидивов. Когнитивная терапия на основе осознанности (КТНОО, англ. «MBCT») [226] в случае с депрессией опирается на наблюдение о том, что больные с повторяющимися депрессивными эпизодами со временем развивают ассоциативные связи (которых у большинства людей нет) между грустными мыслями и депрессивными чувствами. Так, например, обычно, услышав по радио песню, напоминающую ему о былой любви, человек может почувствовать легкую грусть и тоску, но вместе с тем – удовольствие от вызванных воспоминаний. Депрессивные же больные сталкиваются с цепочкой нарастающих негативных мыслей: «Приятель, она была прекрасна. Как я мог ее отпустить? Наверное, я просто струсил, я всегда так делаю. У меня больше никогда не будет такой любви, и я сам во всем виноват. Я жалок». Довольно быстро они снова оказываются на дне; при депрессии существует прямая связь эмоций печали с усиливающимися негативными мыслями. Как мы заметили ранее, триггеры для первого и второго депрессивных эпизодов легко идентифицируются, но для развития последующих, по-видимому, требуются все менее и менее острые события, настолько незначительные, что часто пациент не осознает их – мимолетное воспоминание, песня по радио, малейшее пренебрежение.
КТНОО учит пациента навыку осознанности и непосредственному устранению связи между грустными эмоциями и стремительным потоком негативной руминации. Пациент тренируется делать шаг назад и наблюдать за своими мыслями, а не втягиваться в них автоматически. Он может сказать прямо самому себе: «Мне грустно, но это лишь временно. Я не обязан позволять негативным мыслям захватывать меня. Я в состоянии отстраниться или отвлечься». Порядок медитативной практики, снова и снова возвращающий мысли к дыханию или какому-либо нейтральному объекту, становится навыком, который пациент может применить к данному самодеструктивному механизму. Создатели КТНОО опубликовали крайне полезную книгу по самопомощи «Выход из депрессии. Спасение из болота хронических неудач», включающую компакт-диск с записью курса медитаций [227]. Многократные клинические испытания КТНОО обнаружили ее способность снижать риск рецидива со 100 до 38 % (в ситуациях четырех и более эпизодов в анамнезе). Однако все испытания, кроме того, показали, что КТНОО менее эффективна для людей с историей одного или двух эпизодов большого депрессивного расстройства; кажется, они с меньшей вероятностью имели травматичный опыт детства и чаще переживали свой первый эпизод в более зрелом возрасте [228]. По моему мнению, эти люди меньше пострадали от повреждения мозга, сопровождающего травму и повторяющиеся депрессивные эпизоды, и потому не нуждаются в помощи техник осознанности. Им просто необходимо научиться справляться с депрессией, в чем могут помочь интерперсональная или когнитивно-поведенческая терапии.
Самопомощь
Печально, но к моменту выхода второго издания этой книги так и не последовало никакой национальной или международной инициативы для организации групп самопомощи при депрессии. Некоторые государственные учреждения, такие как Национальный фонд по борьбе с депрессивными состояниями и Национальный альянс для людей с психическими заболеваниями, спонсируют местные группы, но их немного. Recovery Inc. и Emotions Anonymous привлекают некоторых, но акцент на контролировании эмоций – это не то, в чем, на мой взгляд, нуждаются депрессивные больные. В сообществах типа Группы поддержки для страдающих аффективными расстройствами в Нью-Йорке есть высокий потенциал, однако они не консолидированы на государственном уровне и не имеют общей концепции. Многие центры психического здоровья и психиатрические больницы либо профессионально организуют группы для депрессивных больных, либо предоставляют пространство группам самопомощи. В условиях отсутствия продуманной программы по самопомощи немало людей находят огромную поддержку не в специальных группах помощи с депрессией, а в содружествах АА (Анонимные Алкоголики), Ал-Анон (для семей и друзей алкоголиков), группах для подвергшихся сексуальному насилию, группах по гендерным проблемам. Тот факт, что подобных узконаправленных сообществ для пациентов с депрессией нет, достоин порицания, поскольку, по моему глубокому убеждению, группы поддержки могут обеспечить больным, особенно новичкам, неоценимую помощь. Некоторые «бывалые» депрессивные больные сформировали собственные неформальные общества, но они не поощряют появление новых лиц.
К сожалению, сама природа депрессии препятствует созданию групп самопомощи. Думаю, данная тенденция связана с сохраняющейся стигматизацией данной болезни – вера в нее пациентов выражается в виде чувства вины и самобичевания. Конечно, они считают, что люди с такой же проблемой не способны им помочь, да и кто хочет собираться вместе и говорить о том, как плохо себя чувствует? Все больше и
