возможностями. С новым пониманием депрессии Роберт видел: он вытеснял тревогу по поводу перемен и действий с помощью вещей, казавшихся более простыми. Тем не менее ему было трудно отпустить многое из своей жизни, и мне пришлось заставить его вообразить, какой она будет без Бетти.
Я встретился с Робертом спустя три года, когда он приезжал в город на очередное слушание по своему все еще тянувшемуся разводу. Они с Бетти жили вместе, Роберт работал и был счастлив. За эти три года у него не возникло ни одного признака депрессии.
Что же так помогло Роберту? Терапия, отношения с Бетти или что-то еще? Насколько деструктивным был его брак? (У меня сложилось мнение, что его срывы частично были попытками сбежать от придирок жены.) Помогли бы Роберту лекарства, если бы он стал их употреблять?
Чтобы понять суть происходящего, нам следует спросить себя: что в Роберте и Дженет было такого, что заставляло их отвечать на жизненный стресс так, как они отвечали? Это то, что отличает их от других людей. Многие женщины на месте Дженет засомневались бы в своем браке, а не в себе. Другие бы проигнорировали роман своего мужа. Что сделало Дженет такой уязвимой? Как мог Роберт быть абсолютно пассивным такое долгое время, а потом в один день выйти из своего состояния? В какой степени холодность и неспособность чувствовать, казавшиеся частью его личности, усиливали депрессию?
Лауреат Пулитцеровской премии Уильям Стайрон в книге «Зримая тьма» описал свой личный опыт борьбы с депрессией. Он назвал ее «сумасшествием», считая слово «депрессия» не подходящим для отражения всех переживаний: «Скажите, что чье-то расстройство настроения перешло в бурю – подлинную завывающую бурю в мозге, на которую, как ничто иное, действительно походит клиническая депрессия, – и даже несведущий обыватель выразит сочувствие, а не привычную реакцию вроде „Ну и что?“, „Это пройдет“ или „У нас у всех бывают плохие дни“» [26].
Стайрон прав. Люди стыдятся депрессии; они убеждены, что должны справиться с ней, при этом чувствуют себя слабыми и ненормальными. Разумеется, все это – симптомы заболевания. Депрессия – серьезное и угрожающее жизни заболевание, гораздо более распространенное, чем мы привыкли считать. Если же определять пациентов с депрессией как слабых или ненормальных, позвольте мне назвать несколько известных депрессивных больных: Авраам Линкольн, Уинстон Черчилль, Элеонора Рузвельт, Зигмунд Фрейд, Терри Брэдшоу, Дрю Кэри, Билли Джоэл, Т. Бун Пикенс, Джоан К. Роулинг, Брук Шилдс, Майк Уоллес, Чарлз Диккенс, Джозеф Конрад, Грэм Грин, Эрнест Хемингуэй, Герман Мелвилл, Марк Твен.
В амбулаторных учреждениях огромная часть жалоб, с которыми приходится работать сотрудникам, – это жалобы, связанные с депрессией. В моей клинике я наблюдал значительную разницу между сообщениями пациентов и выставляемыми диагнозами: только 12 % больных могли сразу назвать депрессию как основную свою проблему; 45 % пациентов узнавали о наличии у них депрессии только после диагностики.
Обычно люди просят о помощи не потому, что осознают себя в состоянии депрессии, а потому, что депрессия у них приводит к точке жизненного кризиса – проблемам в браке, проблемам с наркотиками или алкоголем, трудностям на работе.
К нам приходят люди, которые выглядят печальными, уставшими и раздавленными, имеют проблемы со сном, отличаются раздражительностью, чувствуют безысходность и вину за все вместе взятое. Депрессия развивается в нас медленно, так, что ни мы сами, ни близкие люди не в состоянии заметить изменения, пока их не обнаружит сторонний наблюдатель. Когда я впервые решил попробовать лекарства и проконсультировался у знакомого психиатра, я спросил, есть ли, на его взгляд, вероятность наличия у меня депрессии. Он выразил изумление по поводу подобного неведения с моей стороны.
Чаще всего депрессия поражает молодых людей, однако 10 % детей сталкиваются с депрессивным эпизодом до 12 лет, а среди пожилых людей о симптомах депрессии сообщают 20 %. Поразительно, как много детей и пожилых остаются недообследованными. Около 6 млн пожилых людей в США страдают от той или иной формы депрессивного расстройства, причем три четверти не получают диагностики и лечения, несмотря на систематическое стандартное медицинское обслуживание. Нередко от депрессии у пожилых отмахиваются как от неизбежной, но, по сути, она провоцируется больше плохим здоровьем и сном, нежели горем, утратой или изоляцией. Почти три четверти пожилых людей, совершающих суицид, посещают врача за неделю до ухода из жизни, и только в 25 % случаев врач общей практики диагностирует у них депрессию [27]. В учреждениях длительного лечения большинству пациентов назначаются определенные антидепрессанты, но неизвестно, по причине ли их депрессивного состояния или лишь для того, чтобы сделать их менее чувствительными к условиям жизни? Можно ли назвать депрессией их адекватное видение того, что мир относится к ним как к бесполезным и ненужным?
В какой-то определенный момент жизни 25 % всех женщин и 11,5 % всех мужчин переживают депрессивный эпизод. Такой низкий в сравнении с женщинами процент распространенности болезни среди мужчин на самом деле может быть ошибкой в диагностике. Общество запрещает мужчинам выражение или переживание чувств, связанных с депрессией. В итоге они выплескивают их через злоупотребление психоактивными веществами, насилие и саморазрушительное поведение. В США на одну женщину, покончившую с жизнью, приходится четверо мужчин, также совершивших суицид, – радикально обратное соотношение по сравнению с заболеваемостью депрессией [28]. А в культуре амишей, где «мачо» поведение осуждается, распространенность заболевания депрессией одинакова для обоих полов. Более подробное обсуждение таких гендерных различий представлено в Главе 11.
Суицид, наихудший из результатов депрессии, согласно официальным данным, является десятой по счету самой распространенной причиной смерти в Соединенных Штатах [29]. Ежегодно в США совершается 33 000 самоубийств, но истинное количество, вероятно, вдвое больше (так как полиция и судмедэксперты предпочитают не называть неоднозначные смерти самоубийствами). Один человек из каждых двух сотен в итоге совершает суицид. Я считаю, что иногда суициды могут быть рациональным выбором людей, переживающих непреодолимую боль или серьезную нетрудоспособность; однако у нас нет надежных данных о количестве суицидов, совершенных людьми в настоящей депрессии, и суицидов, которые стали результатом «рационального» выбора. Мой опыт говорит, что гораздо больше самоубийств спровоцировано депрессией. Что касается подростков, то число их самоубийств за последние 25 лет выросло вчетверо. Несколько лет назад в городке, неподалеку от которого я работаю, за один год произошло восемь подростковых самоубийств. Это были молодые люди в состоянии алкогольного опьянения, только что окончившие школу и не подававшие ранее никаких «тревожных признаков». Рассерженный, ожесточенный ребенок, столкнувшийся с неожиданным разочарованием, напившийся да еще с огнестрельным оружием под рукой, – бомба замедленного действия.
Когда я еще работал в Чикаго, я познакомился с Джейн, чей 20-летний сын застрелился, пока она спала в соседней комнате. Этого молодого
