Но есть другая сложность: они вызывают менее 20 % заболеваний верхних дыхательных путей. Микроорганизмы, которые обитают в вашем горле и носу, могут быть постоянными жильцами, мигрантами или временными поселенцами – что-то вроде долгосрочных квартиросъемщиков. Среди самых важных – Streptococcus pneumoniae или пневмококк, патоген номер один в верхних дыхательных путях и легких, который вызывает, соответственно, либо отит, либо пневмонию. Streptococcus pyogenes, или стрептококк группы A, вызывает острые фарингиты. Staphylococcus aureus, – большинство стафилококковых инфекций. И Haemophylus infl uenzae, который раньше регулярно вызывал отиты и иногда менингит у детей, пока не появилась вакцина.
Четыре этих вида бактерий часто обнаруживаются при инфекциях верхних дыхательных путей. Но не спешите с выводами – иногда они вызывают болезнь, но чаще всего нет. Кажущееся противоречие объясняется тем, что эти микробы со зловещими именами, возможно, попали в вас или вашего ребенка довольно давно. Вы были не заражены, а колонизированы – обычно такое событие безвредно. Это невероятно важное отличие, которое часто не замечают.
Колонизация означает, что они просто живут в вас и на вас, но не причиняют никакого вреда. Их наличие, конечно, является необходимым условием для болезни, но недостаточным. Большинство таких людей полностью здоровы. Например, золотистый стафилококк может всю жизнь существовать колонией у вас в носу, и вы ничего не узнаете. Для большинства он является лишь частью микробиома. Подытожим: наш нос и горло – дом для большого сообщества бактерий, как дружественных, так и потенциально патогенных.
Более того, некоторые, как оказалось, помогают оставаться здоровыми, сдерживая «врагов» и модулируя иммунную систему. Один из самых интересных примеров – Streptococcus viridans, группа стрептококковых бактерий, мирно живущая у всех во рту. Первоначально их считали патогенными, потому что они оказались главной причиной эндокардитов. Но постепенно стало ясно, что это нормальные жители ротовой полости и лишь иногда попадают в кровь и высаживаются на поврежденном сердечном клапане. Теперь мы знаем: если смешать безвредные «зеленящие» стрептококки и патогенный стрептококк группы A, победят первые. Так что бактерия, иногда являющаяся патогеном, на самом деле оказывается серьезным защитником нашего здоровья. Такая дихотомия – важная модель для оценки многих других микроорганизмов, обитающих в нас.
Но вернемся к первоначальной теме: когда потенциальные патогены верхних дыхательных путей доставляют проблемы детям? Когда их нужно лечить антибиотиками? Если одновременно проявляется еще одна инфекция вроде «желудочного гриппа», или иммунная система подвергается дополнительному стрессу, например, аллергия блокирует евстахиевы трубы, они становятся уязвимы для более серьезных ушных или легочных инфекций. В редких случаях развиваются тяжелые осложнения, например, пневмония или мастоидит, воспаление полостей, прилежащих к ушным каналам.
Инфекции могут обитать и в здоровых с виду детях. Если тысяча малышей в вашем городе одновременно подхватят один и тот же респираторный вирус или бактерию – что не редкость зимой, – результаты будут разными. У некоторых симптомы вообще не проявляются – эти просто переносчики. У других симптомы длятся день, у третьих – два-три дня. Через четыре-пять количество больных резко уменьшается, но у нескольких инфекция обязательно затягивается. Распределение напоминает знакомую колоколообразную кривую: некоторые не болеют, некоторые переносят спокойно, некоторые болеют тяжело.
Врач может распознать острую инфекцию, но не может с ходу предсказать, у кого будут проблемы с восстановлением. Так что, хотя количество тяжелых случаев низкое, около 5–10 %, 60–80 % детей, которых родители приводят к врачу с жалобами на сильную боль в горле или в ухе, прописывают антибиотики. Причем в большинстве случаев медики даже не знают, бактериальная инфекция или вирусная.
У них есть одна хорошая причина рефлекторно прописывать такие лекарства: боязнь острой ревматической лихорадки{66}. Это очень серьезное воспалительное заболевание, напоминающее ревматизм; проявляется примерно через две-три недели после недолеченного стрептококкового фарингита. Антитела, поднятые «по тревоге» против стрептококка, перекрестно реагируют на ткани сердца, суставов, кожи и мозга ребенка – трагический случай ошибочного опознания.
Раньше она развивалась у каждого трехсотого ребенка со стрептококковой инфекцией, или, если стрептококковый штамм был особенно агрессивным, – у каждого тридцатого. Сейчас врачи прописывают антибиотики при острых фарингитах не для того, чтобы уменьшить длительность болезни, ибо на это они как раз почти не влияют, а чтобы предотвратить ревматическую лихорадку. Большинство людей (и даже некоторые врачи) не понимают, что их прописывают для профилактики.
Но тут кроется проблема. Стрептококки группы A часто колонизируют детей, особенно зимой. Такое состояние может продлиться два месяца, причем они остаются здоровыми носителями. Но представьте, что ребенок в это время подхватывает обычный простудный вирус, и у него начинает болеть горло. Вы ведете его к врачу, тот делает мазок горла, и вуаля – в культуре обнаруживается стрептококк. Вполне резонно прописывается антибиотик для профилактики острой ревматической лихорадки, хотя на самом деле инфекция была вызвана вирусом.
Даже если острый фарингит действительно вызван бактериями, болезнь обычно длится недолго, и практически все выздоравливают через день-два. Но если ваш ребенок получает лекарство и выздоравливает, то вы обязательно подумаете, что именно лекарство его вылечило. Это классический пример закона «корреляция не подразумевает причинно-следственной связи». Дети действительно чувствуют себя лучше после нескольких доз амоксициллина, так что корреляция очевидна. Но это не доказывает, что выздоровление вызвано именно лекарством.
Как же тогда отличить легкую, самоограничивающуюся бактериальную или вирусную инфекцию от более серьезной? Или колонизацию от инфицирования? Это критически важный вопрос, потому что ответ, который, к сожалению, на данный момент неясен, поможет покончить с избыточным применением антибиотиков. Проницательный клиницист знает, что у большинства детей, рискующих получить серьезные осложнения, проявляются особые предупреждающие сигналы (хотя и не всегда). У них более высокая температура, симптомы длятся дольше, количество белых кровяных телец ненормальное, они и выглядят хуже. Но многие случаи попадают в «серую зону».
И она очень важна. Пока врачи не научатся сразу отличать вирусную респираторную инфекцию от бактериальной, они будут избирать максимально безопасный курс действий{67}. А времени не так много. Медики осматривают по пять больных детей за рабочий час, да и бумаги надо заполнять. Отсутствие практичных, быстрых, недорогих и точных средств диагностики и постоянная нехватка времени – вот два фактора, ведущих к избыточному лечению. Новые диагностические инструменты, которые могут улучшить ситуацию, уже изобрели, но пока толком не ввели в действие; в нынешнем климате никто не хочет за них платить.
К тому же за плечом врача всегда маячит силуэт адвоката. Что, если он не станет лечить ребенка, и это приведет к катастрофе? Что, если на суде спросят: «Почему вы не дали этому ребенку антибиотик при отите, который в результате перерос в менингит, парализовавший его?»
Вышеописанная сложная динамика действует в беспрецедентных масштабах – на всех детях по всему миру в течение нескольких поколений. Цикл повторяется и даже, возможно, усиливается. Миллионы пациентов лечат от бактериальных инфекций, которых у них нет, – нетрудно догадаться, что это приведет к большим проблемам.
Масштабы применения антибиотиков огромны и с каждым годом растут. В 1945 году статья в престижном журнале Journal of Clinical Investigation говорила о великолепной эффективности пенициллина – 64 % излечившихся от пневмонии{68}. Это приравнивалось к чуду. Но в 2010 году поставщики медицинских услуг прописали 258 миллионов курсов антибиотиков жителям США{69}. Масштабы увеличились в четыре миллиона раз – на каждую тысячу жителей страны пришлось по 833 предписания. Мы не знаем, все ли курсы были пройдены, но большинство точно. Около четверти выписали семейные врачи, чуть меньше – педиатры и терапевты. Стоматологи – 10 %, около 25 миллионов в год.
Самый высокий процент предписаний – для детей младше двух лет: 1365 на 1000 детей. Это означает, что средний американский ребенок еще до двух лет получает около трех курсов. За следующие восемь лет жизни еще в среднем восемь. Экстраполируя текущую статистику Центра по контролю и профилактике заболеваний, мы находим, что дети получают примерно семнадцать курсов антибиотиков до 20-летнего возраста. Это большое число, но оно вполне соответствует предыдущим исследованиям в США и других развитых странах{70}.
