тонуса), трудно переоценить роль лечебного плавания и упражнений в воде.
При гипертонии мышц теплая вода (+36...+37 °С) способствует расслаблению спастически сокращенных мышц, восстановлению правильного взаимоотношения в работе сгибателей и разгибателей конечностей. Разнообразные движения ребенка в воде (с помощью бассейновой медсестры, а затем обученных родителей), повторяемые изо дня в день, содействуют нормализации тонуса мышц, делают более физиологичными функции опорно-двигательного аппарата ребенка.
Очень удобно проводить упражнения в расслаблении мышц в сочетании с массажем (точечным и вибрацией) у ребенка, находящегося в ванне (+36...+37 °С). Целесообразно, чтобы он находился в специальном гамачке, головной конец которого приподнят так, чтобы голова ребенка была над водой. При этом обе руки взрослого свободны и он может проводить в воде упражнения и массаж, описанные в этой главе.
Используются поглаживание, потряхивание, приемы вибрации, валяние, катание, точечный массаж (расслабляющий метод). Описание этих приемов см. в гл. 2.
Также можно рекомендовать и позу «эмбрион» в воде — упражнение, проводимое бассейновой медсестрой, а дома — хорошо обученной матерью (предложено к использованию Т. Ю. Николаевой, 51-я поликлиника Москвы). В воде легко придавать позу эмбриона с нежной вибрацией, покачиванием ребенка к себе — от себя, вправо — влево (рис. 50).
При повышенном напряжении приводящих мышц бедер полезно использовать упражнения и приемы массажа, описанные на стр. 56.
В теплой воде легче поддаются разведению сразу оба бедра при сочетании с точечным массажем и вибрационными движениями рук взрослого.
При повышенном напряжении задней группы мышц голеней проводят в воде точечный массаж стоп и голеней с одно-
менным потряхиванием всей ноги и задней группы мышц голени. После проведения в воде поглаживания, растирания и точечного массажа, положив ладони рук на ступни ребенка, пластично делают тыльное сгибание стоп, тем самым мягко растягивая пяточные сухожилия. Удобнее делать это упражнение поочередно, одной рукой фиксируя голень, другой — сгибая стопу вперед к голени; при этом вначале лучше проводить это упражнение при согнутых ногах младенца, а затем уже и при прямых.
При гипертонии приводящих мышц бедер и задней группы мышц голеней, когда ребенок в вертикальном положении опирается на пальцы или передние отделы стоп, очень полезны упражнения в ванне с теплой водой. Они проводятся непосредственно перед купанием. Ребенок поддерживается одним из родителей в вертикальном положении под мышки с небольшим наклоном вперед к себе лицом. Ребенок опирается стопами
о дно ванны. Другой взрослый захватывает голени ребенка ближе к голеностопным суставам сзади и передвигает ноги ребенка, твердо опирая стопы о дно ванны так, чтобы вся ступня касалась его. Целесообразно на дно ванны на время этого упражнения положить резиновый рифленый коврик. Движения ходьбы стимулируются призывным жестом, улыбкой, ласковым словом.
После освоения физиологически правильной опоры и ходьбы упражнения в ванне надо продолжать — ребенок должен постепенно освоить самостоятельную ходьбу и всевозможные движения с опорой на стопы.
При повышенном тонусе в сгибателях рук проводят также упражнения в воде: ребенок в ванне (+36...+37 °С) лежит спиной на приподнятом в изголовье гамачке. Проводят легкие поглаживания рук, надплечий, передней поверхности грудной клетки, точечный массаж большой грудной мышцы, легкое потряхивание (поочередно) рук в воде, покачивание их, сочетают эти упражнения с точечным массажем.
Мышечная гипотония — ослабленный мышечный тонус мышц туловища и конечностей,— как правило, сочетается с общим ослаблением ребенка.
Последнее выражается и в скудости активных движений малыша, и в слабости, а иногда и в отсутствии безусловных рефлексов.
Для укрепления различных групп мышц можно и в воде использовать точечный (стимулирующий) массаж. Целесообразны и упражнения в сопротивлении: отталкивание ног от мяча, палочки, бортика ванночки, «отбирание» игрушки из рук ребенка.
Замечательное свойство воды снижать вес тела облегчает выполнение движений, которые ребенок не мог или с трудом выполнял на суше. Поэтому плавание и упражнения с детьми с пониженным мышечным тонусом (температура воды +34...+35 °С) не менее полезны, чем плавание и упражнения для детей с повышенным тонусом. В обоих случаях происходит нормализация мышечного тонуса.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ АКУШЕРСКОМ ПАРЕЗЕ
Этиология и патогенез. Существует несколько взглядов на этиологию этого заболевания. Один из них — повреждение плечевого сплетения из-за чрезмерного растяжения последнего при родах или прямого давления пальцами акушера на область шеи и прижатия сплетения между ключицей и I ребром, что может иметь место при извлечении плода. Ряд авторов упорно отстаивают точку зрения о ведущей роли перелома ключицы в возникновении плечевого плексита у новорожденных. А. Ю. Ратнер убедительно доказывает, что причиной акушерского паралича являются натальные травмы спинного мозга, его шейного отдела. Так как чаще наблюдается форма Дюшенна — Эрба (при параличе верхних пучков плечевого сплетения V и VI шейных сегментов), считаем целесообразным дать сведения по методике ЛФК при этой форме акушерского паралича. Форма Дюшенна — Эрба может сочетаться с кривошеей из-за поражения грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Клиническая картина. При этом заболевании рука ребенка лежит неподвижно рядом с туловищем, плечо опущено, приведено, ротировано внутрь и пронировано. Кисть находится в ладонной флексии (сгибании). Движения пальцев свободны. Ослаблены безусловные (врожденные) рефлексы со стороны паретичной руки (Робинсона, Бабкина — верхний), ослаблены мышцы этой руки, особенно дельтовидная, двуглавая плеча, а также мышцы лопатки.
Лечебная физкультура. Специальные задачи:
1) профилактика контрактур в суставах пораженной конечности;
2) предупреждение атрофии мышц руки, надплечья, грудной клетки;
3) улучшение кровообращения в пораженной конечности, ее трофики;
4) стимуляция активных физиологических движений во всех суставах руки.
Лечение положением. Рука ребенка с первых дней жизни должна быть фиксирована в следующем положении: плечо отведено на 60°, ротировано кнаружи на 45—60°, рука согнута в локтевом суставе на 100—110°, в ладонь с полусогнутыми пальцами вкладывается и прибинтовывается ватный валик. Обеспечивается это положение руки (укладка) фланелевой пеленкой так, чтобы головка плечевой кости находилась в суставной впадине. Правильное положение руки осуществляется в специальной шине. При этом один конец шины закрепляется на спине, другой фиксирует руку с отведенным плечом и согнутым вверх предплечьем (укладку руки ребенка в шине делает ортопед в поликлинике или в ортопедическом центре).
В первом (остром) периоде заболевания осуществляются медикаментозное, физиотерапевтическое лечение и укладка руки.
Массаж и физические упражнения. В под-остром периоде заболевания (до 172—2 мес) применяются пассивные упражнения для пораженной конечности.
Перед началом занятий надо немного согреть плечевой сустав ребенка теплой (согретой) пеленкой в течение 10 мин, а затем теплыми руками сделать легкий поглаживающий массаж надплечья, плечевого сустава, плеча. Затем перейти к очень осторожным пассивным движениям во всех суставах паретичной руки, сочетая эти движения с легким поглаживающим массажем всей руки, плечевого сустава, надплечья. Постепенно включаются массаж всего туловища и конечностей (поглаживание и растирание) и некоторые рефлекторные упражнения, основанные на врожденных рефлексах: Робинсона, Бабкина (верхний), шейно-тонические рефлексы.
С месячного возраста массаж надо уже проводить дифференцированно. Для паретичных мышц, т. е. для мышц лопатки, дельтовидной, трехглавой, супинаторов и разгибателей кисти (кроме плечелучевой, а также длинных мышц спины),—укрепляющие приемы, т. е. несколько более сильный массаж. Конечно, необходимо учитывать при этом толщину слоя подлежащих тканей ребенка. Проводят приемы поглаживания, растирания, легкие растирания и похлопывание подушечками пальцев руки массирующего. Для мышц напряженных: сгибателей руки, склонных к быстрому формированию сгибательных контрактур, подлопаточной мышцы, мышц передней поверхно-сти грудной клетки (большой грудной мышцы), двуглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы — применяют расслабляющие приемы массажа. Как проводить пассивные движения? Прежде всего необходимо фиксировать своей рукой плечевой
сустав паретичной руки (рис. 51), а затем медленно, пластично проводить сгибание руки (верхней ее части) кпереди, разгибание кзади, отведение, приведение, ротацию плеча кнаружи и круговые движения, по-прежнему хорошо фиксируя плечевой сустав, сочетая все эти движения с легкой вибрацией.
