и успешно сдали курс. Понимание того, почему мы часто пропускаем сигналы, предупреждающие о неудачах, имеет решающее значение для их предотвращения, и мы рассмотрим его далее в этой главе.
Тщательная диагностика сложной поломки обычно выявляет пропущенные сигналы, а также позволяет глубже понять, кто и за что несет ответственность. Инженер, осматривавший Champlain Towers South , увидел небольшие трещины в бетоне и легкую эрозию арматуры - ни то, ни другое явно не сигнализировало о непосредственной опасности. Слишком часто анализ отказов бывает поверхностным, и шаги, предпринятые для исправления ситуации, в итоге ухудшают ее.
Усугубление ситуации
Дни и недели, последовавшие за крушением судна Torrey Canyon на рифе Seven Stones, превратили трагическую неудачу в нечто гораздо более страшное и сложное. Как сказал Стивен Дж. Хокинс, ученый, изучавший влияние разлива нефти с танкера на дикую природу, " Лекарство оказалось хуже болезни". Взгляд на цепочку событий, а также размышления, которые привели к тому, что превратилось в серию неудачных попыток остановить продолжающуюся трагедию, играет важную роль. То, как многофакторный сбой может стать запутанным и трудноразматываемым, подобно узловатой веревке, которая распрямляется все сильнее, чем сильнее вы тянете, не является уникальным для катастрофы в Торри-Каньоне. Понимание архитектуры сложных отказов - это часть поиска ключей к их предотвращению.
Сначала владельцы Torrey Canyon думали, что судно можно спасти. Они наняли голландскую компанию, которая отправила буксиры и спасателей на борт, чтобы выгрузить нефть в воду и оттащить облегченный танкер от скал. Капитан Ругиати и команда мужественно держались за свое судно. Но супертанкер застрял в скалах слишком глубоко, чтобы его можно было вытащить; его корпус продолжал разламываться, а нефть продолжала вытекать, угрожая пожаром и вынуждая всех сойти на берег. Затем компания British Petroleum сбросила в воду семьсот тысяч галлонов промышленного моющего средства под названием BP1002, причем в некоторых случаях бочки с моющим средством скатывались с вершин скал.
Никто не знал, насколько опасны химикаты для жизни океана. Пляжи в Западном Корнуолле были покрыты тем, что один репортер описал как " толстый ковер черной слизи". В итоге погибло около пятнадцати тысяч морских птиц . Британское правительство и Королевский военно-морской флот колебались, как справиться с катастрофой, поначалу отказываясь признать ее серьезность, что усугубляло хаос. Корабль находился в международных водах, поэтому было неясно, кто именно за него отвечает и что является полностью законным. Наконец, через десять дней после первоначальной посадки на мель Королевский флот разбомбил супертанкер. Только двадцать три из сорока одной тысячефунтовой бомбы попали в цель; также был сброшен напалм, поднявший шлейфы черного дыма высотой в три мили, которые были видны за сто миль. Наконец, 30 марта, спустя почти две недели после первой утечки нефти, "Торри Каньон" начал тонуть.
Крупномасштабные кризисы, подобные тому, что произошел на судне Torrey Canyon, попавшие в заголовки газет, часто сочетают в себе множество мелких неудач и различных типов сбоев. Никто не знал, как управлять ломающимся судном и вытекающей нефтью; никто не знал, как справиться с тоннами сырой нефти, разлившейся на сотни миль нетронутого побережья. Одна вещь пошла не так, за ней последовала другая и третья. "Множество мелочей сложились в одну большую катастрофу". Если базовые сбои представляют собой вполне разрешимые проблемы, то сложные сбои, примером которых является эта трагедия, архетипически отличаются. К сожалению, такие "идеальные штормы" не уходят в прошлое. Иногда они разворачиваются на протяжении десятилетий.
Разворачиваясь на протяжении десятилетий
Через тринадцать минут после взлета из аэропорта Джакарты (Индонезия) 29 октября 2018 года самолет Lion Air Flight 610 упал в Яванское море. Первоначальное расследование выявило инженерную проблему с одним из двух датчиков самолета Boeing 737 MAX, который по ошибке включил автоматическую систему, сильно и быстро опустившую нос самолета. Спустившись со скоростью более пятисот миль в час, самолет не выжил. Вернувшись в США, FAA сообщило Boeing, что риск безопасности достаточно низок, чтобы продолжать полеты на самолетах 737. Boeing было дано семь месяцев на тестирование и доработку автоматического программного обеспечения системы , а также было предложено проинформировать пилотов о том, как действовать в случае повторения неисправности.
Проблема решена?
К сожалению, нет. Всего через пять месяцев, в марте 2019 года, по точно такой же причине разбился еще один 737 MAX. Самолет Ethiopian Airlines Flight 302 вылетел из Аддис-Абебы, столицы Эфиопии, и через несколько минут врезался в землю на скорости 575 миль в час, разрушившись при ударе. На этот раз FAA посадило на мель весь парк самолетов 737 MAX. Более глубокое и всестороннее расследование вскоре выявило множество причин этой сложной аварии. Безусловно, инженерная конструкция и новая система программного обеспечения были неоптимальными - значимые причины для понимания того, как произошли эти сбои. Но если посмотреть глубже, то культура компании Boeing и более широкое отраслевое окружение сыграли решающую роль в этих сбоях, представляя собой классический случай комплексного отказа.
Я читал эти заголовки в 2019 году с мрачным чувством знакомости. Моя научная карьера была посвящена изучению предотвратимых неудач в сложных организациях. Как и в случае с пистолетом, который дал осечку на установке Rust, и кислородным баллоном для подводного плавания, который не был правильно установлен, заманчиво списать эти две аварии на ошибки в программном обеспечении, которые привели к сбоям в работе автоматических датчиков. Идиосинкразические сбои в сложной технологии. Но, как и прежде, присмотритесь внимательнее, и вы увидите некоторых из обычных виновников, определяющих сложные неудачи: множество причин в достаточно знакомой обстановке, с ее ложным чувством безопасности; пропущенные сигналы; интерактивная сложность в меняющейся бизнес-среде. Временами я просто не могу вынести частого повторения этой истории. Мои исследования пролили свет на то, почему это происходит, - на когнитивные, межличностные и организационные причины, которые делают комплексные неудачи такими сложными. Множественность факторов также означает, что у вас есть множество рычагов, с помощью которых можно прервать неумолимый в противном случае поток неудач. Это значит, что каждый из нас может стать предотвратителем сложных неудач.
В каждом идеальном шторме есть своя положительная сторона: каждая сложная неудача содержит множество возможностей для предотвращения. Подумайте о том, что пропустили визит к врачу: все, что вам нужно было сделать, - это перепроверить, заведен ли ваш будильник на утро, или залить бензин в бак накануне вечером. Одно исправление предотвратило бы неудачу. Вспомните, какие сложные сбои вы могли предотвратить.
Иногда, чтобы понять истоки сложного сбоя и тем самым выявить многочисленные возможности для его предотвращения, необходимо вернуться на десятилетия назад. Если говорить о причинах аварий 737
