MAX, то мы можем указать на значительный фактор в 1997 году, когда компания Boeing приобрела своего главного американского конкурента, компанию McDonnell Douglas, за 13,3 миллиарда долларов в виде акций. Вскоре изменения в руководстве, сопровождавшие приобретение (еще одна причина) , привели к изменению культуры компании с исторического акцента Boeing на инженерные разработки (ценность изобретений и точности) на исторический акцент McDonnell Douglas на финансы (приоритет прибыли и акционерной стоимости). До приобретения компании топ-менеджеры Boeing, как правило, были выходцами из инженерной среды, и сотрудники Boeing разделяли с ними общий технический язык и чувства. Не случайно на сайте общее инженерное чутье помогало инженерам всей организации чувствовать себя достаточно уверенно, чтобы высказывать опасения, например, по поводу проблем со скоростью, конструкцией, топливной эффективностью и, особенно, безопасностью самолета. Инженеры и руководители могли общаться и общались в неформальной обстановке вне работы, обсуждая новые идеи и предложения. После приобретения компании топ-менеджеры, как правило, имели опыт работы в сфере финансов и бухгалтерского учета; журналистка Наташа Фрост уничижительно назвала их "счетчиками бобов" за отсутствие у них технического понимания того, как функционируют самолеты. Изменения в культуре усугубились тем, что в 2001 году штаб-квартира компании переехала из Сиэтла в Чикаго. Теперь руководители высшего звена работали более чем в двух тысячах миль от инженеров, разрабатывающих самолеты, что еще больше отдалило эти две группы.
Перенесемся в 2010 год. Это был год, когда Airbus, крупнейший европейский конкурент Boeing, представил свой новый самолет A320 (четвертая причина), обещая значительно более экономичный самолет за счет повышенной топливной эффективности. Руководство Boeing было ошеломлено - Airbus разработал свой новый самолет в условиях полной секретности - и справедливо опасалось, что Boeing может потерять постоянных клиентов. Вы видите, как была подготовлена сцена для последующей катастрофы. Сцена справа: культура, которая лишает инженеров полномочий и наделяет полномочиями расчетчиков. Левая сцена: конкурентная угроза, которая может привести к негативным финансовым последствиям для акционеров и, следовательно, к репутационному ущербу. Дальше сценарий становится до безумия предсказуемым.
В ответ на неожиданную угрозу со стороны Airbus руководители компании Boeing решили отказаться от дорогостоящих и длительных исследований по разработке совершенно новой модели в пользу обновления существующих самолетов 737. Неожиданно скорость выхода на рынок стала иметь наибольшее значение. Руководители компании пообещали, что новый 737 MAX будет на 8 процентов экономичнее, чем новый Airbus. Теоретически, идея руководства компании - адаптировать существующую конструкцию на достаточно знакомой территории, а не рисковать неизбежными интеллектуальными сбоями, которые повлечет за собой совершенно новая инновация, - была разумным использованием ресурсов. В реальности инженерная задача по модификации 737-го оказалась очень сложной. Чтобы разместить новые, более экономичные двигатели, инженерам пришлось перенести их расположение "дальше вперед и выше на крыле", что повлияло на управляемость самолета при наборе высоты под крутым углом. Чтобы компенсировать новую аэродинамику, инженеры создали автоматизированную систему предотвращения сваливания, получившую название MCAS.
Именно здесь возникли конфликты между инженерами и руководством Boeing. Правила FAA требовали, чтобы пилоты проходили обучение на симуляторах, если конструкция самолета значительно отличалась от предыдущих моделей. Обучение на тренажерах стоило дорого, что было проблемой для авиакомпаний (лояльных клиентов), поскольку отнимало ценные ресурсы (пилотов). Чтобы обойти это постановление, менеджеры Boeing придумали умную, хотя и этически проблематичную стратегию: преуменьшить конструктивные отличия 737 MAX, сделав акцент на программном обеспечении MCAS и его трудностях для пилотов. Они не упомянули о новой системе предотвращения сваливания MCAS в руководстве для пилотов. Главный технический пилот почувствовал давление, заявив, что обучение на тренажерах не требуется. Только после второй аварии достоянием общественности стали предыдущие электронные письма между инженерами, которые на сайте выражали озабоченность безопасностью. Один из сотрудников написал: "Вы бы посадили свою семью на MAX?... Я бы не стал". Другой инженер утверждал, что менеджеры отклонили его предложение по модернизации конструкции из-за "стоимости и потенциального влияния на обучение пилотов". В классическом описании того, каково это - работать в организации с низким уровнем психологической безопасности, один из инженеров написал: "Существует подавляющее культурное отношение к критике корпоративной политики - особенно если эта критика является результатом несчастных случаев со смертельным исходом".
Как это часто бывает в крупных организациях, "подавляющее культурное отношение к критике" распространялось не только на тех, кто был непосредственно связан с неисправными самолетами 737. После двух смертельных катастроф было установлено, что работники завода Boeing 787 Dreamliner в Южной Каролине испытывали давление, заставляя их придерживаться слишком амбициозного производственного графика, и боялись потерять работу, если будут высказывать претензии к качеству. Хотя они не работали на предприятии, где производились злополучные 737-е самолеты, опыт рабочих из Южной Каролины представляет собой хрестоматийный пример широко распространенного среди сотрудников убеждения, что если они выскажут свое мнение, то это вызовет не благодарность, а возмездие. В декабре 2019 года, спустя чуть больше года после первой катастрофы Lion Air, компания Boeing уволила своего генерального директора и остановила производство 737 MAX. Ее акции упали; стоимость компании резко снизилась. Хуже того, три года спустя Министерство юстиции США обвинило Boeing в преступном мошенничестве, что обошлось компании более чем в $ 2,5 млрд в виде штрафов и компенсаций пострадавшим.
Заманчиво смотреть на неудачи с Torrey Canyon и 737 MAX и злиться. Но помните, что ретроспектива - это двадцать-двадцать. В ретроспективе становится ясно, как сделать лучше. Каждый из нас должен принять близко к сердцу тот факт, что неопределенность и взаимозависимость почти в каждом аспекте нашей жизни сегодня означают, что число сложных неудач растет. Академические исследования могут помочь нам понять, почему. Как вы увидите, оно также может помочь нам добиться большего. Как только вы поймете факторы и то, что они означают для вашей организации и вашей жизни, на первый взгляд это может показаться пугающим, но на самом деле это придаст вам сил. Восприятие окружающего мира с точки зрения его склонности к сложным неудачам поможет вам ориентироваться в предстоящем неопределенном будущем.
Комплексный отказ на подъеме
Наиболее очевидной причиной современных сложных сбоев являются все более сложные информационные технологии (ИТ), которые лежат в основе всех аспектов жизни и работы сегодня. Фабрики, цепочки поставок и операции во многих других отраслях зависят от сложных компьютерных систем управления, где небольшой сбой в одной части системы может выйти из-под контроля. Возможно, вы помните, как компания Equifax, предоставляющая кредитные отчеты, сообщила, что номера социального страхования, адреса и номера кредитных карт почти 150 миллионов американцев были украдены с ее программной платформы. Согласно показаниям генерального директора Ричарда Смита в Конгрессе в октябре 2017 года, "утечка
