Иллюзия себя: Что говорит нейронаука о нашем самовосприятии - Бернс Грегори

Но странность – характеристика сама по себе субъективная. Психиатры до сих пор не могут прийти к единому мнению: либо делюзии в корне отличаются от тех заурядных пунктиков, которые бывают у большинства людей, либо делюзии – просто дальний конец спектра убеждений, возможно характеризующийся предельной необычностью или непрошибаемостью никакими доводами. От того, куда вырулит эта полемика, зависит, как будут диагностировать шизофрению. А еще эти версии сообщают нам кое-что важное о природе личных нарративов, которые, как я пытаюсь доказать, можно считать разновидностью делюзии.

Давайте для начала рассмотрим первую версию (психотические бредовые делюзии коренным образом отличаются от наших обычных заскоков), поскольку это представление о душевных заболеваниях распространено шире. Оно связано с ранними попытками объяснения природы шизофрении. В конце XIX в. психиатры поняли, что психоз бывает двух разных видов. В первом случае он то обостряется, то ослабевает, а между психотическими эпизодами человек зачастую как будто полностью выздоравливает. У страдающих психозом другого вида улучшение не наступало никогда. Отдельные наименования каждой из этих двух разновидностей дал немецкий психиатр Эмиль Крепелин: первую он назвал маниакально-депрессивным психозом (сейчас мы зовем ее биполярным расстройством), а вторую – преждевременным слабоумием (dementia praecox). В 1908 г. швейцарский психиатр Эйген Блейлер переименовал психоз второго вида в шизофрению.

В начале XX в. психиатрия переживала период стремительного развития. Врачи не только пытались лечить страдающих психическими расстройствами, но и бурно дискутировали по поводу феноменологии самих болезней. Хотя Крепелин совершенно верно определил принципиальную разницу между биполярным расстройством и шизофренией, на практике различить их было не так-то просто. Учитывая, что первое предполагало периоды нормальности, зачастую разобраться можно было, только подержав душевнобольного в клинике. Если в конце концов у пациента наступало просветление, он возвращался к обычной жизни. Если же нет – бывало, что люди оставались в больнице до конца своих дней.

К 1920 г. группа психиатров из Мюнхена занялась каталогизацией шизофренических симптомов. Карл Ясперс и Курт Шнайдер намеревались таким образом повысить точность диагностики – и впоследствии этот подход был принят при составлении «Диагностического и статистического руководства». По поводу психотических расстройств они решили, что бредовость делюзий должна определяться не содержанием бреда, а его характером. Если чему-то совершенно обыденному, что прежде воспринималось нормально, человек начинает придавать чересчур серьезное значение, это особенно тревожный признак с точки зрения возможного развития шизофрении. Позже Шнайдер включил этот тип делюзий в список симптомов первого ранга для данного заболевания. Кроме делюзий там фигурировали слуховые галлюцинации, принимающие форму голосов в голове (особенно ругающих больного или неотвязно комментирующих происходящее). Еще в число симптомов первого ранга входило убеждение больного, что его мысли внушаются ему извне (так называемое вкладывание мыслей) или, напротив, что его мысли слышны окружающим (синдром открытости мыслей).

Феноменология Ясперса и Шнайдера используется до сих пор, хотя симптомы первого ранга сейчас отмечаются как распространенные и при биполярном расстройстве. Немаловажно, что психиатры XX в. не включали в свою систему содержание делюзий. Между тем заявления моего пациента Барри, что у него осталась только половина головного мозга, относились именно к таким тревожным симптомам первого ранга. Я подозревал, что все началось с заурядного недомогания – например, мигренозной головной боли, которая часто бывает односторонней, – а на его почве разрослась фантазия исчезновения половины мозга. По мнению Ясперса, порождает подобные делюзии не расстройство восприятия, а скорее трансформация смысла^{122}. Если бы дело было в восприятии, Барри можно было бы разубедить, предъявив доказательства, опровергающие сложившуюся у него картину.

Разумеется, МРТ показало, что с мозгом у Барри все нормально. И разумеется, его убежденность это ничуть не поколебало. Справиться с ней помогли только время и медикаменты. Мы назначили ему курс нового тогда нейролептика под названием «рисперидон». Как большинство остальных антипсихотических средств, рисперидон блокирует рецепторы нейромедиатора дофамина в мозге. За счет чего удается таким образом купировать симптомы психотических состояний, остается загадкой, но с тех пор, как выяснилось, что хлорпромазин (такой же блокатор дофамина) справляется с проявлениями шизофрении, концептуализация этой болезни сосредоточилась на дофамине. Этот нейромедиатор и психическое заболевание связаны настолько тесно, что дофаминовая гипотеза шизофрении живет и здравствует до сих пор, хотя и в несколько модифицированном виде^{123}. Несколько десятилетий считалось, что положительные симптомы психоза, обозначенные Ясперсом и Шнайдером, вызываются избытком дофамина. Гипотеза эта основывалась исключительно на подмеченной способности препаратов – блокаторов дофамина смягчать проявления шизофрении.

Однако неоднократные исследования с использованием методов нейровизуализации и генетический анализ никак эту гипотезу не подтвердили. Шизофрения определенно представляет собой болезнь головного мозга, распределенную на множество разных систем. Еще одна нейромедиаторная система, предположительно связанная с проявлением симптомов шизофрении, – система NMDA (N-метил-D-аспартат) рецепторов к глутамату^[13], которые могут блокироваться такими препаратами, как фенциклидин и кетамин, и нередко вызывает галлюцинации и паранойяльный бред. Немаловажную роль играет и серотониновая система, поскольку именно на нее воздействуют психоделические вещества вроде ЛСД и псилоцибина. Постепенно копятся свидетельства терапевтического воздействия психоделических препаратов и констатируется их потенциальная способность катализировать изменение психики.

Блокировка дофаминовой системы не развеяла делюзию Барри моментально. Но за несколько недель он постепенно перестал о ней упоминать. Он по-прежнему считал, что у него только половина мозга. Я знал, потому что каждый день об этом спрашивал. Но со временем эта убежденность отошла на задний план, и Барри перестал руководствоваться в своих действиях преимущественно ею. К выписке он уже сходил в повседневных разговорах за нормального. Я не мог сказать, когда вдруг всплывет в беседе его странное убеждение – через пять минут общения, через час, или оно и вправду ушло в тень настолько, что Барри теперь хватало ума и самообладания его не выдавать. Обнимаясь с ним на прощание, я думал с беспокойством, сможет ли он вернуться в колледж и, если сможет, не вытолкнет ли стресс эту иллюзию обратно на первый план, позволив ей снова подчинить себе жизнь Барри.

История Барри – хорошая иллюстрация второй точки зрения на психоз, предполагающей, что делюзии могут существовать только на фоне целого континуума убеждений. Если посмотреть беспристрастно, делюзия Барри не более странная, чем многое во что верят люди. Сестра Бонифация Дирда уверовала, что ее излечил дух отца Хуниперо Серры. И не только уверовала сама, но и убедила в этом верхушку католической церкви. Когда в 1990-х гг. я был студентом-медиком в Сан-Диего, чуть дальше по моей улице стоял неприметный дом типа фермерского, известный в округе тем, что там собирались приверженцы какого-то культа. Я даже не помнил его название («Небесные врата»), пока сектанты не совершили коллективное самоубийство в надежде попасть на инопланетный корабль, который, как они верили, скрывается за кометой Хейла – Боппа. Уцелевшие бывшие члены секты до сих пор ведут сайт в интернете^{124}. Были или нет 39 погибших сектантов психически больными? Если да, то придется признать наличие психоза и у всех адептов Церкви сайентологии – их вероучение еще чуднее, чем у «Небесных врат».

Судя по случайным выборкам, спорадические симптомы психоза, как и суеверия, встречаются среди населения довольно часто. Национальное исследование коморбидной патологии, проведенное в Соединенных Штатах в 1990–1992 гг. среди 5877 человек, а затем повторно в 2001–2002 гг., было призвано определить уровень распространения ряда симптомов психических заболеваний. Примерно 28 % взрослых участников ответили утвердительно по крайней мере в одном пункте опросника для выявления симптомов психоза. Первое место по количеству положительных ответов (12,9 %) занял вопрос: «Вам когда-нибудь казалось, что за вами следят или шпионят?» Второе место – «Вам доводилось когда-нибудь видеть/слышать то, чего не видели или не слышали в тот момент другие?» По итогам дальнейших клинических бесед, которые психиатры проводили с ответившими утвердительно, доля случаев, когда симптомы могли бы потянуть на постановку диагноза, снизилась примерно до 1 %^{125}. Как показал более подробный анализ, участников можно располагать группами на шкале тяжести заболевания в примерном соответствии с количеством симптомов, схожих с психотическими, которые они подтвердили при опросе^{126}. И когда аналогичные опросники используются для постановки диагноза, то истово верующего зачастую бывает не отличить по ответам от госпитализированных психических больных^{127}.