для выживания и благоденствия всем без исключения, а значит, считает необходимым заметно больше заботиться о тех, кто больше всего нуждается в защите. Иными словами, эгалитаристский подход выравнивает доступ к возможностям медицины за счет целенаправленной помощи наименее защищенным слоям населения, чтобы качественное лечение компенсировало им неизбежные проблемы со здоровьем.
Целый ряд дополнительных условий значительно усложняет применение этих противоположных подходов к оказанию срочной медицинской помощи. Например, с точки зрения этики утилитаризма медицинская полезность, то есть величина продленной жизни индивидуума на единицу затраченных ресурсов, может дополняться его социальной полезностью.
Социальная полезность означает, например, что в условиях эпидемии первым делом надо помочь тем, кто сам оказывает помощь, то есть заразившимся медицинским работникам: докторам, медсестрам, санитарам, а также работникам спасательных служб. Поскольку они сами спасают других, они заслуживают приоритета. Если их вылечить, они во много раз умножат действие оказываемой другим заразившимся медицинской помощи: выздоровеет врач — выздоровеют и многие его будущие пациенты. Оспаривать такое расширение действия утилитаристской этики трудно.
Но ведь социальную полезность можно рассматривать еще шире, выйдя за рамки сохранения здоровья и физического выживания, имея в виду возможную пользу для цивилизации и человечества в целом. Ученые, политики, благотворители, инженеры, артисты — все это люди с большим социальным капиталом, чья жизнь и работа очевидно полезны для общества. Не должны ли и они пользоваться приоритетом, попасть в первые ряды спасаемых? Ведь, помогая им, мы помогаем себе, заботимся об экономическом, научно-техническом, социальном, художественном развитии цивилизации после окончания пандемии.
Кого лечить: молодого человека без образования, охранника, таксиста, курьера или пожилого деятеля науки и культуры, способного в будущем принести еще большую пользу человечеству?
В этом вопросе особенно четко видно противостояние утилитаризма и эгалитаризма. Можно заметить, что эгалитаризм в некоторых своих чертах следует христианской и одновременно марксистской этике, считающей бедных и угнетаемых «солью земли»: именно они наследуют либо царство небесное, либо царство земного благосостояния. Потому согласно ценностям эгалитаризма в первую очередь необходимо спасать слабых, сознательно предоставляя сильных и здоровых, которые могут позаботиться о себе сами, их собственной участи.
Утилитаризм, напротив, исходит из того, что помогать следует молодым и здоровым, сильным в самом широком смысле. В число таких сильных и социально значимых личностей включаются также профессионалы своего дела, поскольку от их выживания зависит благополучие всех остальных членов общества. Усилия медиков согласно воззрениям утилитаристов должны подкреплять и укреплять приоритеты, которые сложились сами собой, в ходе естественного развития природы и общества. С точки зрения утилитаризма не следует разворачивать сложившийся естественный ход событий в обратную сторону ради слабых и бедных.
В этом противостоянии двух этических систем при желании можно усмотреть известное коренное различие идейных установок американских республиканцев и демократов, однако полностью политизировать этику, особенно медицинскую, было бы неправильно.
Говоря о дополнительных критериях выбора в пользу того, кому жить, а кому умереть, рассмотрим еще одну ситуацию. В больницу поступили пятнадцать не отягощенных хроническими болезнями молодых людей с тяжелой легочной формой коронавируса, но аппаратов ИВЛ всего пять. С кого начать? В таких случаях экстренную помощь оказывают строго в порядке поступления, даже если разница при поступлении составляет секунды. Представим себе, что работники скорой задержались в подъезде, в пробке, на въезде в больницу…
Но порядок есть порядок, а судьбу больного решает случай. Если же несколько пациентов прибыли одновременно, судьбу человека, жить ему или умереть, решает простой жребий.
Он тоже предусмотрен в рекомендациях по медицинской этике.
Проблема этого нравственного выбора постоянно стояла перед А. П. Чеховым как врачом во время эпидемии холеры 1892 года. Он писал в письме своему издателю А. С. Суворину: «Способ лечения холеры требует от врача прежде всего медлительности, то есть каждому больному нужно отдавать по 5–10 часов, а то и больше. (…) Положение мое будет глупее дурацкого. Пока я буду возиться с одним больным, успеют заболеть и умереть десять». И проблема эта кажется неразрешимой. Если попытаться лечить всех хотя бы по несколько минут, то, скорее всего, все умрут. А если бросить все силы на одного и вылечить его, то умрут остальные. Неясно также, с кого начать: с самых безнадежных (без врачебной помощи точно умрут) или с тех, у кого прогнозы обнадеживающие (с врачебной помощью точно выживут)?
Проблема нравственного выбора выходит далеко за рамки медицины. Этика в самом простом понимании — наука о том, что есть благо и что есть зло. Главные принципы морали — 1) не делать зла, 2) делать добро — по идее, должны дополнять друг друга. Иными словами, следует по возможности не причинять вреда и приносить пользу. Но что предпринять, если ситуация такова, что эти два принципа вступают в противоречие?
Допустим, врач располагает дозой лекарства, которая вылечит одного больного при смерти. Но если ее разделить на шесть частей, этим лекарством можно вылечить шестерых пациентов на ранней стадии болезни, которая требует применения меньшей дозировки. Очевидно, что в такой ситуации представляется этически оправданным использование одной дозы лекарства для спасения большего числа жизней. При прочих равных условиях лучше спасти шестерых, чем одного.
Попробуем довести ситуацию если не до абсурда, то до логического завершения. Представим шестерых больных, у каждого из которых поврежден жизненно важный орган: сердце, печень, почки, легкие, поджелудочная железа. Позволено ли ради их спасения лишить жизни одного здорового человека и разобрать его тело на органы для пересадки? Моральная интуиция большинства людей воспротивится этому. Иначе бизнес по разборке здоровых людей на органы ради помощи безнадежным больным казался бы вполне этичным. Исходя из этого примера можно сделать вывод, что принцип «Не причиняй вреда!» для нас более значим, чем принцип «Приноси пользу!» Отчего же тогда представляется этичным вылечить шестерых больных за счет того одного, который умрет, не получив нужной дозы лекарства? Ведь нам кажется ужасным убийство одного ради выживания шестерых? Однако «дать умереть» не равно «убить». Передать природе ее естественное право власти над жизнью и смертью — не то же самое, что самолично оборвать чужую жизнь. В дело вступает этически важный перевес одного из принципов: лучше не принести пользы, чем причинить вред. Лучше предоставить природе право решать и не брать на себя ответственность за жизнь, созданную не тобой, даже ради возможной пользы.
Таким образом, оказывается, что рассмотренные выше утилитаристский и эгалитаристский подход не полностью симметричны — за счет того самого перевеса в сторону «Не навреди!» Важность этой небольшой асимметрии демонстрируют, в частности, десять библейских заповедей. Только две из них сформулированы положительно, как призыв к действию
