Внимательный осмотр кожи спины больной выявил участок ее уплотнения величиной с маленькое блюдце. Такое локальное изменение кожи могло свидетельствовать о несистемной склеродерме. Дерматологи это хорошо знают. Локальные изменения наблюдаются и при несистемной волчанке (хейлоз). Но ускорение СОЭ для локальных изменений не характерно.
Я предположил, что, возможно, это дебют системной склеродермии, заболевания, входящего в группу больших коллагенозов, таких как системная красная волчанка и узелковый периартериит. К сожалению, нужно было время, чтобы убедиться в прогрессирующем характере изменений кожи и внутренних органов больной. Это подтвердило бы их системное значение.
Через какое-то время консилиум собрался вновь. Прогрессия была налицо. Может быть, это и было самым главным в системе доказательств.
Ухудшилось общее состояние больной. Она заметно похудела. Лицо стало амимичным, кожа его буквально обтягивала, вокруг рта образовались морщины, делая его похожим на застегнутый кисет. Снизился и эмоциональный тонус больной.
Ее госпитализировали, назначили глюкокортикоиды. Это привело к снижению СОЭ и улучшению самочувствия больной, но попытка уменьшения дозы преднизолона приводила к обострению процесса. Появились изменения в моче (протеинурия) и в крови (азотемия), что свидетельствовало о развитии почечной недостаточности. Это считается характерным для системной склеродермии (так называемая склеродермическая почка).
Существует мнение, что склеродермия – маркер опухолевого процесса. Тогда можно было бы говорить о ее вторичном характере. Однако, данных о наличии какой либо опухоли у больной выявлено не было.
Последовало длительное лечение, исход которого, тем не менее, к сожалению, был предрешенным.
23.12.1988-го года я получил указание вылететь в Ереван для работы с пострадавшими при землетрясении, которое произошло 7-го декабря.
Армянская диаспора, даже судя по наблюдениям в Саратове, в эти дни сжалась как пружина. Аэропорт был забит армянами. Вылететь было невозможно. Подумалось, а у русских это чувство возможно? Было ли такое когда-нибудь? Разве что в ноябре 1941-го года при обороне Москвы.
Лететь в Армению было страшно. Готов ли я был к тому, что там меня ожидало? Было известно, что уже в первые дни после землетрясения погибло 25 тысяч человек и было ранено и искалечено еще 18 тысяч жителей республики.
Что я раньше знал о землетрясениях и массовых трагедиях?
1948-ой год. Москва. Учитель географии на уроке задумчиво, как бы размышляя, говорит нам – ученикам 9-го класса, – что вчера, по его мнению, где-то в северном полушарии земли произошло сильное землетрясение: в комнате у него ни с того, ни с сего, скрипя, медленно открылась дверка массивного шкафа, которую и руками-то открыть было невозможно. Позже сообщили, что произошло разрушительное землетрясение в Ашхабаде. Тогда на помощь пострадавшим пришел весь Советский Союз.
Малые трагедии. Здесь, в Саратове, ночью взорвался газ и рухнул дом, погребя под обломками 11 чел. Обвалился потолок аварийного дома и балками придавил спавшую семью – ребенка и его молодых родителей. Это было только что, в начале декабря 1988-го года.
Выкарабкаться пострадавшим было невозможно. Через раскрытую кровлю рванул ледяной холод, а из прорванной трубы отопления на распятые тела лился кипяток.
Когда мужчину привезли в ожоговый центр (в это время он и был нами осмотрен), он еще не знал, что его жена и дочь погибли на месте.
Эти воспоминания и наблюдения, рождая тоскливые предчувствия, готовили меня к встрече с чем-то куда более страшным.
27-го декабря мне удалось-таки вылететь в Ереван.
Врачебные дежурства в областной ленинградской больнице в 60-е годы, когда мне пришлось там работать, были очень напряженными. Хирургические отделения обеспечивались бригадой хирургов. Этого требовала необходимость проведения экстренных операций. А на все отделения терапевтического профиля приходился единственный врач-терапевт. Больница размещалась на 8-ми этажах. На любой из них, не считая приемного покоя, врача могли вызвать в любую минуту. Как клинический ординатор я дежурил два раза в месяц.
Дежурства спокойными не бывали, только по этажам набегаешься так, что утром уже ног не чувствуешь. Нужно было быть 30-ти лет отроду, чтобы выдерживать такую нагрузку. Кроме собственно терапевтических отделений, терапевт мог быть вызван и в неврологическое, и в кожное, и в ЛОР, и в другие отделения.
Познаний в медицине мне в общем-то хватало, но все равно дежурил со справочником. Случались и неожиданности.
Как-то вечером вызвали в неврологическое отделение. В холле среди других больных лежала больная эпилепсией. Обычно эпилептические припадки кратковременны. Я наблюдал их к тому времени несколько раз. Здесь важно было обеспечить безопасность больного во время судорог, чтобы он не упал и не нанес себе травму. После припадка больной обычно затихал и погружался в непродолжительный сон. Но в данном случае наблюдалось нечто другое.
У больной (было ей лет 25) возникший припадок не прекратился, как обычно, а непрерывно рецидивировал. Больную приходилось держать вдвоем с медбратом, буквально навалившись на нее. Тонические судороги переходили в клонические. Голова ее металась по подушке. Тело больной было горячее и влажное. Из-за этого удерживать ее было трудно. Она буквально выскальзывала из рук. Рот ее периодически открывался, обнажались зубы, она отплевывала кровь (прикус языка) и стонала.
Пришлось привязать ее за руки и за ноги к кроватной сетке. Она обмочилась. Прошло минут 20. Ясно было, что это не приступ, а эпилептический статус. Бессознательному состоянию и судорогам не было конца.
Послали больничную машину за невропатологом. Все это время я держал голову больной, наклонив ее так, чтобы она не захлебнулась кровью и слизью, скопившимися у нее во рту. До приезда специалиста мы сделали больной клизму с хлоралгидратом. Следовало бы ввести внутривенно глюкозу и физраствор, так как больная была обезвожена, но из-за судорог поставить капельницу не удавалось.
Приехавший невропатолог с нашей помощью перевел больную в реанимационное отделение больницы и, применив внутривенно противосудорожные средства, купировал статус.
Утром я посетил больную. Она спала. Рядом стояла капельница. Лечение продолжалось. На руках больной были видны гематомы – результат наших вечерних усилий.
Состояние больной улучшилось, и в последующем она выписалась из больницы, но дальнейший прогноз, по мнению ее лечащих врачей, оставался неопределенным.
Добрая память – это любовь
Сосед по квартире в г. Рязани, полковник в отставке, страдал стенокардией и часто обращался ко мне. За два года до этого, в 50-летнем возрасте, он перенес крупноочаговый инфаркт миокарда.
Нередко я заставал его на лестничной площадке нашего дома. Он стоял там или ходил, «укачивая» свою левую руку.
Он выходил на лестничную площадку, чтобы не беспокоить свою семью. Помимо загрудинных болей, как-то все же поддававшихся действию нитратов, он мучился от постоянных болей в левом плечевом суставе и плече. Лекарства не помогали. Я полагал, что это было проявлением иррадиации коронарных болей, но можно было заподозрить и плече-лопаточный синдром, тоже имевший ишемическое происхождение.
По моему совету он обратился к кардиологу гарнизонной поликлиники и был направлен в госпиталь.
Его осмотрел ведущий кардиолог, назначил аналгетики, коронаролитики, новокаиновые блокады в области плеча. Стало получше, но боли сохранялись. Врач был очень внимателен к больному, но помочь ему был не в силах. Тогда он пригласил на консультацию госпитального кардиохирурга. Тот славился среди пациентов. Да и фамилия его была замечательная – Добрадин.
Не знаю, как именно кардиохирургу пришла в голову мысль сделать больному операцию на маммарных сосудах, улучшив, таким образом, кровоснабжение миокарда. В литературе того времени имелись данные о положительном эффекте данной сосудистой пластики, да и сам Добрадин уже имел некоторый опыт в применении такой операции. По автору, разработавшему методику сосудистой реконструкции маммарных артерий и их вживления в сердечную мышцу, операция имела название операции по Фиеске.
Полковник и хирург много беседовали и пришли к согласию в отношении оперативного лечения. Да и деваться было некуда: боли не покидали больного.
Работая тогда в медпункте части, я по делам часто бывал в госпитале и навещал своего соседа по дому. Знал я и хирурга Добрадина. Я тоже поддержал идею об операции.
В то время (60-е годы) еще не производились современные операции аорто-коронарного шунтирования и стентирования венечных сосудов, а операция по Фиеске, технически гораздо менее сложная, создавала все же какой-то шанс.
