Мы исследовали другую возможность, теоретическим обоснованием которой послужили уже рассмотренные нами факты. А именно: при уменьшении жирности суточного рациона до 20% от общей суточной калорийности и ниже, масса тела перестает нарастать независимо от общего объема потребляемых калорий [Lissner L., Heitmann B. L., 1995]. На практике это означает 35-45 граммов жира в день.
С целью проверки эффективности режима маложирного питания в плане поддержания достигнутого в ходе диетотерапии эффекта мы предприняли следующее исследование. После окончания курса лечения пациентам рекомендовали сохранить нежирогенный образ питания (уменьшение суточного потребления жира до 35-45 г в день, возможно смесь "Доктор-слим" по одной порции трижды в день перед едой и участие "Доктор-слима" в еде как аналога обычного молока. Через 6 месяцев нам удалось обследовать 44 пациента из числа, завершивших лечение, 36 из которых получали комбинированную программу (1 группа), а 8 - чисто разгрузочный режим (2 группа).
Эффект поддержания достигнутого результата оценивался по следующей шкале: хороший - масса тела если и увеличивается, то не более чем на 10% от сброшенного веса; удовлетворительный - масса тела увеличивается, но остается в пределах 50% от сброшенного; плохой - увеличение массы более чем на 50% от сброшенных в ходе лечения килограммов. По сути, это говорит о рецидиве заболевания. Результаты исследования приведены в таблице 16. Таблица 16
Эффект поддержания достигнутого результата после окончания курса диетотерапии (в % от общего числа пациентов)
Хороший
Удовлетворительный
Плохой
1 группа (n=36)
22 (61,1%)
8 (22,2%)
6 (16,7%)
2 группа (n=8)
6 (75%)
1 (12,5%)
1 (12,5%)
Как видно из приведенных в таблице данных, более чем у 80% пациентов эффект поддержания веса может быть оценен как хороший или удовлетворительный. Данный эффект не зависит от режима лечения, но зависит от качества соблюдения режима профилактики рецидивов. Так, при анализе дневников питания в группе с хорошим эффектом потребление жира составляло в среднем 37,4(6,59 г в сутки, в группе с удовлетворительным результатом 59,6(8,68 г в сутки, в группе с рецидивом ожирения - 86,8(14,57 г в сутки.
Эффект маложирного питания в качестве меры профилактики рецидивов ожирения продемонстрирован и в работах других авторов [Lissner L., et al, 1997; Saris W. H., 1998]. Нам представляется, что применение смеси Доктор-слим или аналогичных смесей может оптимизировать соблюдение профилактического режима. Во-первых, как отмечали многие наши пациенты, применение Доктор-слима перед едой несколько снижает аппетит и делает процесс потребления пищи более контролируемым. Применение же Доктор-слима в качестве продукта повседневного питания для замены молока в молочных блюдах уже само по себе уменьшает жирность суточного рациона питания.
Заключая данную главу, хотелось бы подчеркнуть, что, предлагаемые режимы снижения избыточной массы тела и поддержания полученного результата могут найти достаточно широкое применение в диетотерапии ожирения. Они эффективны, безопасны и достаточно хорошо переносятся. Добавим, что поддержание нормального уровня белка в пище, которое достигается применением смеси "Доктор-слим" так же может уменьшать расход нежировых тканей . Моменты индивидуального дозирования диеты могут строиться на принципе увеличения или уменьшения числа разгрузочных дней. Однако подчеркнем, что в медицинской практике при амбулаторном режиме лечения считается опасным и, в силу этого, нежелательным, если скорость снижения веса превышает 5 кг за месяц [Lean M. E. J., 1998].
Разработанные нами режимы удобны еще и тем, что пациент может сам выбрать тот из них, который его в данное время более устраивает, или в ходе лечения поменять режим. При появлении же необходимости может на какое-то время прервать лечение и соблюдать лишь общие принципы профилактики, а потом вновь вернуться к разгрузочным режимам, не опасаясь, что во время паузы в лечении он вновь наберет лишние килограммы.
Лечение осложненного ожирения
Из литературы известно, что если у пациентов ожирение сопровождается артериальной гипертензией, дислипидемией и/или сахарным диабетом, есть очень высокая вероятность, что при снижении избыточного веса контроль этих заболеваний значительно улучшится [Holander et al. 1988; Lean M. E. J., et al, 1990; Andersson I., Rossner S. 1996; Straznicky N. E., et al, 1999]. В ряде случаев этот эффект может быть очень выраженным и будет наблюдаться нормализация артериального давления, обратное развитие эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, улучшение показателей липидов крови и атерогенности плазмы, нормальный уровень глюкозы крови и гликолизированного гемоглобина крови [Wannamathee G., Shaper A. G., 1989; Lean M. E. J., 1998; Foreyt J. P., Poston W. S. 1999; Howard B. V., 1999]. Было установлено так же, что для достижения лучшего контроля заболеваний, связанных с ожирением вовсе не обязательно стремиться к нормальной массе тела, а достаточно добиться снижения массы тела на 5-10% от исходного [Lean M. E. J., 1998].
В ряде эпидемиологических исследований было установлено, что снижение избыточного веса уменьшает вероятность смерти от заболеваний, связанных с ожирением, и увеличивает продолжительность предстоящей жизни [Lean M. E. J., Powrie J. K., Anderson A. S. et al., 1990; Lean M. E. J., 1998; Oster G., et al, 1999].
Мы исследовали влияние комбинированной программы диетотерапии ожирения с применением смеси "Доктор-слим" на параметры артериального давления у 36 пациенток в возрасте 32 - 48 лет, больных артериальной гипертонией*. Результаты этого исследования приведены в таблице 17. Таблица 17
Изменение массы тела и других исследуемых показателей у женщин, больных ожирением в ходе 12 недельного курса комбинированной гипокалорийной диеты
Показатели
Исходный уровень
4 недели
лечения
8 недель
лечения
12 недель лечения
Масса тела, кг
93,1(2,14
89,8(2,23
86,9(2,24*
84,6(1,97*
ИМТ кг/м2
34,5(0,96
33,2(0,97
32,2(0,97*
31,3(0,94*
Сброшено в % от исходного
3,5(0,32
6,7(0,33
9,1(0,29
Окружность талии (см)
101,3(1,97
98,7(1,89
96,3(1,96*
95,2(1,86*
Т/Б
0,84(0,02
0,84(0,02
0,83(0,01
0,84(0,02
Пульс, уд/мин
77,52(1,04
73,20(1,14*
67,24(1,36*
65,23(1,14*
Сист. АД, мм рт. ст.
149,31(3,23
132,5(3,26*
125,1(3,56*
125,7(2,37*
Диаст. АД, мм рт. ст.
98,4(2,33
87,4(2,36*
82,6(2,32*
80,1(3,52*
Глюкоза, ммоль/л
4,01(0,23
3,58(0,21
4,12(0,24
3,85(0,12
ИРИ, пмоль/л
93,9(9,82
42,9(7,56*
35,8(8,69*
38,6(6,68*
* - различия достоверны по сравнению с исходным уровнем
Как видно из приведенных данных, в ходе уменьшения веса у пациенток наблюдается так же и снижение уровня артериального давления. Причем оптимизация АД наблюдается уже через четыре недели лечения, когда потеря избыточной массы не превышает и 5% от исходной. Снижение уровня АД сопровождается уменьшением концентрацией инсулина в крови. Поскольку в ходе лечения у пациенток не отмечается значимого изменения концентраации глюкозы, мы можем заключить, что уменьшение уровня инсулина связано с восстановлением чувствительности тканей к действию этого гормона.
Выше мы рассматривали, что синдром артериальной гипертензии у больных ожирением может развиваться в силу имеющегося у них состояния инсулинрезистентности тканей, и увеличения концентрации инсулина в крови. Полученные нами данные позволяют полагать, что уменьшение уровня АД в ходе диетотерапии обусловлено уменьшением данных метаболических нарушений (см. таблица 17).
Уменьшение гиперинсулинизма и инсулинрезистентности в ходе диетотерапии может быть обусловлено питанием с низким содержанием жиров в пище, уменьшением у пациенток как общей жировой массы, так и массы абдоминального жира, о чем свидетельствует уменьшение размеров талии (см. таблица 17).
Заметим, что если при снижении жировой массы можно ожидать улучшения контроля таких грозных заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, то лечение ожирения несомненно можно рассматривать в качестве эффективного метода лечения этих заболеваний. А поскольку ожирение, согласно современным представлениям, есть причина названных заболеваний, то такое лечение можно с полным основанием называть этиотропным.
К сожалению этот метод в настоящее время не получил должного применения. Во всяком случае, мы не настаиваем с должным упорством, чтобы наши пациенты худели. Пока мы лишь констатируем, что снижение избыточной массы тела у больных с перечисленными выше заболеваниями желательно, даже очень желательно. И возможно это связано с тем, что в арсенале медицины до сих пор не было надежных методов снижения избыточной массы тела.
Основные принципы лечения ожирения при наличии у больного артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца или сахарного диабета могут оставаться такими же как и при неосложненном ожирении. Однако, наличие осложнений заставляет врача несколько изменить тактику лечения. Естественно, что при этом следует избегать назначений, ухудшающих контроль того или иного осложнения. Врач должен настаивать на более медленном и мягком снижении веса, памятуя, что резкие диетические ограничения могут повлечь за собой стресс и, как следствие, обострение течения того или иного осложнения. Следует с большей осторожностью подходить и к назначению индивидуальных двигательных режимов. Лечебное действие физических тренировок при дислипидемиях, артериальной гипертензии и ИНСД хорошо известно. Однако применение чрезмерных нагрузок может обострить течение этих заболеваний.
