Расход энергии усиливается и при назначении тиреоидных гормонов, однако, целесообразность их применения у больных с ожирением до сих пор дискутируется. Сторонники назначения тиреоидных гормонов приводят соображение, что при назначении гипокалорийной диеты довольно часто регистрируется угнетение их продукции (T3 low syndrom). Противники же их применения приводят довод, что наряду с усилением липолиза эти гормоны вызывают и катаболизм белков, что по логике должно увеличивать расход безжировой массы. Другими словами, вопрос о применении тиреоидных гормонов при ожирении не лишен перспектив, однако до настоящего времени не отработаны ни точные показания, ни оптимальные режимы их применения.
Не следует забывать, что кофеин, содержащийся в кофе способен усиливать расход энергии за счет повышения чувствительности тканей к катехоламинам. Имеются работы, в которых показано увеличение эффекта диетотерапии на фоне применения кофеина. И хотя вопрос о назначении кофеина в виде препарата еще не отработан, кофе больным с ожирением, если нет противопоказаний, запрещать не следует.
Перспективы фармакотерапии ожирения
Применение данных средств строится на том несомненном принципе, что в энергетическом обмене участвует только та доля нутриентов, которая действительно всосалась в кишечнике и вступила в метаболизм. В этом плане средства, тормозящие всасывание углеводов и жиров способны уменьшать фактическую калорийность питания и тем самым усиливать эффект диетотерапии.
Сравнительно новым средством, демонстрирующим способность тормозить всасывание моносахаридов из кишечника, является акарбоза (глюкобай). Этот препарат является ферметным ядом, инактифирующим фермент альфа-глюкозидазу, который как известно отвечает за всасывание глюкозы и других моно и дисахаридов в кишечнике. В результате действия акарбозы всасывание сахаров резко снижается. Они транспортируются дальше в толстую кишку, где подвергаются бактериальному брожению. Именно с последним связан один из побочных эффектов действия препарата - выраженный метиоризм.
Акарбоза заняла определенное место в лечении сахарного диабета как средство, уменьшающее уровень постпищевой гликемии. В последнее время появились исследования, демонстрирующие эффективность акарбозы и в лечении ожирения.
Так, Coli P et al. [1996] исследовали применение акарбозы в суточной дозе 300 мг у больных с выраженным ожирением (ИМТ 30-40 кг/м2) и нарушением толерантности к глюкозе в течение 12 недель на фоне гипокалорийной диеты. Контролем служили больные, получавшие только диету. Авторы отметили, что в группе больных, получавших акарбозу наблюдалось снижение веса более выраженное, чем в контроле. Одновременно у них был ниже базальный и стимулированный уровень глюкозы. Вместе с тем больные жаловались на неприятные ощущения в желудочно-кишечном тракте (метеоризм, урчание кишечника).
Акарбоза, по-видимому, является первым веществом из класса ингибиторов ферментов, осуществляющих расщепление сахаров в кишечнике, пригодным для клинического использования.
Первым, но не последним. Ikeda H и Odaka H [1995] сообщили о применении нового ингибитора альфа-глюкозидазы с кодом AO-128 у крыс линии Wistar с генетическим ожирением и диабетом. Препарат ингибировал так же и другие ферменты, имеющие отношение к расщеплению сахаров - мальтазу и сукразу кишечнику. У животных, подвергшихся действию препарата, замедлялось нарастание веса, снижался уровень триглицеридов, инсулина и глюкозы.
Способность уменьшать всасывание углеводов и жиров из кишечника демонстрирует и метилцеллюлоза [Chen M., 1995] На этом принципе основано включение в диету больших количеств овощей и фруктов, богатых клетчаткой. Однако в настоящее время нет исследований, показывающих возможности метилцеллюлозы как лекарственного препарата в плане усиления эффекта диетотерапии у больных ожирением. Соответственно, не отработаны и дозы этого препарата.
Нам представляется, что гораздо больше перспектив у нового препарата ингибитора панкреатической и кишечной липазы орлистата (Ro 18-0647)*. Как было показано в экспериментах на животных и на добровольцах, орлистат выраженно уменьшает расщепление и, соответственно, всасывание липидов в тонком кишечнике [Ackroff K., Sclafani A., 1996; Melia A.T., et al., 1996; Zhi J., et al., 1995; Hvizdos K. M., Markham A. 1999]. Этот эффект зависит от дозы. Установлено, что при приеме 120 мг препарата трижды в день вместе с едой, количество всосавшегося жира в среднем на 30% меньше, чем количество жира съеденного. Причем этот эффект не зависит от того, имеет человек ожирение или нет [Zhi J., et al., 1994].
В ряде исследований c плацебоконтролем показано, что применение орлистата на фоне гипокалорийной диеты усиливает эффект самой диеты [Drent M.L. et al., 1995]. Этот эффект так же зависит от дозы. Установлено, что оптимальной является доза препарата 120 мг трижды в день [Drent M.L. et al., 1995]. По данным Sjostrom L. et al. [1998], применение орлистата на фоне гипокалорийной диеты с содержанием жира порядка 30% от суточной калорийности в течение года приводило к снижению массы тела в среднем на 10% от исходного, тогда как в группе плацебо-контроля это снижение составляло около 6%.
Орлистат сравнительно хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты - в основном по типу желудочно-кишечных расстройств, хотя и наблюдаются несколько чаще, чем в контроле, однако они в большинстве случаев не требуют отмены препарата [Drent M.L. et al., 1995; Sjostrom L. et al., 1998]. Это позволяет применять орлистат длительно. Так, в исследовании Sjostrom L. et al. [1998] пациенты принимали препарат в течение 2 лет.
Весьма ценно и то, что при применении орлистата в стандартных дозировках уже после окончания курса гипокалорийной диеты на фоне питания с жирностью около 30% от общей калорийности пациентам удается сохранять достигнутый эффект снижения веса по крайней мере в течение года, тогда как в группе плацебо-контроля наблюдается нарастание веса [Sjostrom L. et al., 1998].
Имеется опыт применения орлистата и при осложненном ожирении. Так, по данным Holander P.A.,. et al. [1998] у пациентов с инсулиннезависимыми сахарным диабетом орлистат по сравнению с плацебо вызывал более выраженное снижение веса, что далее сопровождалось более значительным улучшением контроля сахарного диабета (более низкий уровень глюкозы натощак и гликолизированного гемоглобина в крови, более выраженное снижение потребности в сахароснижающих препаратах).
Определенный прогресс в фармакотерапии ожирения мог бы быть связан с веществами, избирательно усиливающими транспорт жирных кислот в мышцы и (-окисление липидов. Однако, в настоящее время исследования в этой области только начинаются.
Продолжается поиск новых, более совершенных средств, обладающих центральным действием и влияющих на аппетит и пищевое поведение пациентов. В этом плане интересны исследования препарата сибутрамин (beta-phenethylamine), являющегося ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина в структурах мозга. По замыслу, он должен сочетать в себе эффекты центральных агонистов катехоламинов и серотонина [Ryan D.H, et al., 1995].
Так в преклинических исследованиях было продемонстрировано, что препарат снижает потребление пищи у крыс с ожирением и вызывает снижение массы тела, зависящее от дозы [Ryan D.H, et al, 1995]. В клинических исследованиях с плацебо-контролем у пациентов, больных ожирением, при назначении сибутрамина 5, 20 и 30 мг в сутки, так же наблюдалось зависящее от дозы снижение веса. Максимум из потерянного приходился на первые 12 недель лечения. Однако и позднее, особенно при применении доз около 30 мг в сутки, наблюдалось снижение веса. Авторы отметили, что побочные эффекты у сибутрамина если и имеются, то они мягкие и в большинстве случаев не требуют отмены препарата и прекращения лечения.
В качестве препарата, модифицирующего пищевое поведение, и, тем самым, активного при лечении ожирения испытывался и флувокцетин (прозак, Эли Лили, США), известный более как антидепресант. Действительно, в ряде исследований с двойным плацебо контролем продемонстрирована способность флувокцетина усиливать эффект гипокалорийной диеты. Однако улучшение переносимости диеты отмечали далеко не все пациенты. В этой связи Goldstein D. J. et al. [1995] предположили, что механизм развития ожирения у разных больных может быть разный и поэтому флувокцетин не может помогать всем больным.
В ряде исследовательских центров продолжаются попытки разработать схемы комбинированной фармакотерапии ожирения. Atkinson R. L. и соавторы [1995], рассуждая на эту тему, предлагают схему, включающую в себя и агонисты серотонина и центральные адренэргические препараты и ингибиторы кишечной липазы, и даже определенные нейропептиды, влияющие на пищевое поведение. В рассуждениях авторы ссылаются на высокую эффективность препарата фен-фен (фентермин-фенфлюрамин), включающего в себя центральный агонист норадреналина (фентермин) и центральный агонист серотонина- фенфлурамин.
