Физические нагрузки и их место в лечении ожирения
Физиологические основания применения физических нагрузок заключаются в том, что окислительные процессы в мышцах во время работы идут гораздо эффективней, чем в покое, соответственно усиливается и расход метаболитов углеводов и жирных кислот. Отсюда и порой возникающее у врача желание заставить пациента выполнять как можно больше физической работы добиваясь максимально возможной интенсивности и продолжительности.
Из анализа литературы известно, что физические нагрузки приводят к достоверному и выраженному уменьшению избыточной массы тела. Однако, это происходит только в том случае, если их интенсивность и продолжительность очень большая, например, сравнимая с военной подготовкой в армии. Действительно, по данным L. Lee et al. [1994] в течение 5-месячной подготовки в Сингапурской армии у новобранцев с ожирением наблюдалось снижение веса в среднем на 12,5 кг. Причем, установлено, что уменьшение веса у них шло только за счет жировой массы. Но это в армии. В обычных же условиях требовать от большинства пациентов столь интенсивного режима нагрузок нереально, а в ряде случаев и опасно, особенно если речь идет об осложненном ожирении. Тренировки же типа аэробики или аналогичные им аэробные нагрузки по 60 минут дважды в неделю сами по себе (без сопутствующей диетотерапии) не приводят к достоверному снижению массы тела, что было продемонстрировано в довольно большом числе исследований [Saris W.H., 1995; Garrow J. S., Summerbell C. D., 1995; Saris W.H., 1998]. Так, по данным W.H. Saris [1998], физические нагрузки такой интенсивности сами по себе действительно не дают сколь-нибудь значимого снижения веса. Но добавление нагрузок к диетотерапии улучшает в структуре теряемых тканей соотношение безжировой и жировой массы в пользу безжировой. Автор подчеркивает, что физические тренировки если и имеют самостоятельное значение, то только в плане поддержания достигнутого в ходе курса диетотерапии результата.
Интересно исследование J. S.Garrow и C. D. Summerbell [1995]. Авторы провели мета-анализ данных применения физических нагрузок в лечении больных с ожирением. Всего для анализа было взято 28 публикаций, представленных с 1963 по 1993 год и охватывающих наблюдения более чем за 500 мужчинами и женщинами. Вот выводы, которые авторы смогли сделать:
* Аэробные нагрузки у мужчин, назначаемые без какой либо диеты, приводят к уменьшению массы тела в среднем на 3 кг за 30 недель. У женщин за тот же период результат еще более скромный и не превышает 1,4 кг.
* Силовые нагрузки как у мужчин, так и у женщин не ведут к значимому снижению веса, но способствуют увеличению безжировой массы в среднем на 2 кг у мужчин и на 1 кг у женщин.
* Согласно данным регрессионного анализа, уменьшение массы тела на 10 кг, вызванное применением одной диеты, сопровождается уменьшением безжировой массы в среднем на 2,9 кг у мужчин и на 2,2 кг у женщин. Когда то же снижение веса достигается сочетанным применением диеты и физических нагрузок, уменьшение безжировой массы составляет только 1,7 кг.
Подчеркнем, что в рассмотренных выше работах, в качестве главного критерия эффективности применялся показатель снижения общей массы тела. Выше мы указывали, что основной характеристикой ожирения является масса жира и, соответственно, основной характеристикой эффекта лечения должно быть именно уменьшение массы жира. При применении определенных физических нагрузок масса жира может уменьшаться, а мышечная масса наоборот увеличиваться. И общий вес при этом может не уменьшаться или уменьшаться незначительно.
В качестве демонстрации последнего сошлемся на собственные данные [Козупица Г.С., Зотанина Т.В., Гинзбург М.М., 1998]. Исследовалось влияние программы, сочетающей в себе аэробные и силовые физические нагрузки на морфофункциональные показатели организма практически здоровых женщин в возрасте 17-25 лет, с ИМТ - 29,1+0,37 кг/м2 и с массой жира, составляющей с среднем 36,2+1,6% от общей массы тела (напомним, что в норме масса жира у женщин составляет порядка 19 - 22% от массы тела [Купер К, 1989]). Программа включала в себя трёхразовые занятия в неделю, продолжительностью по 80 минут. Занятия были построены на чередовании беговой, танцевальной и силовой нагрузки с использованием гантелей весом 1,5 кг при пульсовом режиме 130-150 мин-1. Акцента на соблюдение каких либо диетических рекомендаций мы не делали.
В ходе эксперимента отмечено статистически достоверное уменьшение массы жира на 8%. Но общая масса тела при этом не изменялась, что было связано с увеличением безжировой массы. Наблюдалась устойчивая достоверная тенденция к увеличению аэробной физической работоспособности. Напомним читателю, что данный показатель в настоящее время рассматривается в качестве основного интегрального показателя здоровья [Тхоревский В.И. и соавторы, 1998]. Исходя из сказанного, можно сделать два вывода.
* Физические нагрузки могут быть самостоятельным средством коррекции избыточной массы тела. Однако они должны быть весьма интенсивными, продолжительными и выполняться не менее трёх раз в неделю. Поэтому для многих пациентов страдающих ожирением, со сниженными функциональными резервами организма, отягощёнными сопутствующими заболеваниями, физические нагрузки как самостоятельное средство лечения ожирения неприемлемы.
* Уменьшение веса тела в ряде случаев не является исчерпывающим критерием успешности лечебных мероприятий при коррекции жировой массы тела. Важно знать соотношение основных компонентов - мышечного и жирового. Если в процессе лечения их соотношение изменяется в пользу мышечного, то такое лечение следует признать эффективным. Следует учесть, что рост мышечной массы и сам по себе может способствовать уменьшению массы жира в организме и препятствовать его накоплению, поскольку параллельно с нарастанием мышц будет увеличиваться основной обмен, на долю которого приходится, как известно, 70% общего расхода энергии [Wells J. C. 1998].
Последнее особенно важно у двух категорий пациентов. Первая категория мужчины и женщины, которых можно было бы назвать "худыми толстяками". Все они с нормальным весом, но при этом исмеют избыток жировой массы, при котором возможны проявления метаболического синдрома (like obesity metadolism). Понятно, что лечение таких пациентов должно включать комплекс мероприятий, с одной стороны направленных на увеличение массы мускулатуры, с другой - на уменьшение количества жира. А вес при этом может и не изменяться.
Вторая категория - это пожилые люди. Известно, что с возрастом мышечная масса уменьшается. Это, естественно, ухудшает соотношение жировой и нежировой тканей. Поэтому у таких пациентов нужно ориентироваться не столько на массу тела, сколько на его состав. Изменить же состав тела в пользу мышечной массы можно только с помощью правильно подобранных физических нагрузок. Это делает очевидным применение тренировок в пожилом возрасте.
В достаточно большом количестве работ исследовался эффект применения тренировок на фоне диетотерапии. При этом было показано, что физические нагрузки способствуют более быстрому снижению общей массы тела и препятствуют расходу безжировой массы тела [Bjorntorp P., 1995]. Уменьшение расхода безжировой массы при применении диеты и нагрузок по сравнению с эффектом только диеты подтверждено и в мета-анализе, проведенном D. B. Ballor E. и T. Poehlman [1994]. Как следует из анализа 46 работ, выполненных в 1960-1991 годах, в составе теряемого веса, вызванного одной диетой примерно 25-27% приходится на безжировые ткани. Применение диеты в комплексе с физическими нагрузками уменьшает этот показатель до 10%.
Вместе с тем, до настоящего времени не отработаны оптимальные режимы нагрузок. Полагают, что определенным преимуществом обладают нагрузки небольшой интенсивности, на уровне 30-50% от максимального потребления кислорода, но продолжительные по времени (например, длительные пешие, лыжные или велосипедные прогулки, а так же плавание). Так как именно при таких нагрузках в основном расходуются триглицериды, тогда как при нагрузках большей интенсивности преимущественно расходуются углеводы [Wells J. C. 1998].
Необходимо подчеркнуть, что врач обязательно должен добиваться от пациента более активного образа жизни, тонизирующих зарядок, контрастных водных процедур. Желательно, чтобы физические нагрузки вошли в образ жизни пациента. Так как при отказе от них после окончания лечения возможно резкое снижение окисления жира в организме, что может привести к рецидиву заболевания.
По данным ряда исследований, физические тренировки могут оказывать положительный эффект и при комплексном лечении осложненного ожирения. Известно, что на фоне нагрузок повышается чувствительность тканей к инсулину и уменьшается гиперинсулинизм. Как следствие, у больных с артериальной гипертензией может снижаться артериальное давление, у больных с дислипидемией может улучшаться спектр липидов крови и уменьшаться атерогенность плазмы, а у больных с инсулиннезависимым сахарным диабетом может наблюдаться улучшение толерантности к углеводам и контроль диабета [Guezennec CY 1995]. Кстати, физические тренировки могут явиться здесь и самостоятельным методом лечения, если пациент по каким либо причинам не стремится к снижению массы тела, или испытывает непреодолимые трудности при соблюдении предписанной диеты.
