К сожалению этот метод в настоящее время не получил должного применения. Во всяком случае, мы не настаиваем с должным упорством, чтобы наши пациенты худели. Пока мы лишь констатируем, что снижение избыточной массы тела у больных с перечисленными выше заболеваниями желательно, даже очень желательно. И возможно это связано с тем, что в арсенале медицины до сих пор не было надежных методов снижения избыточной массы тела.
Основные принципы лечения ожирения при наличии у больного артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца или сахарного диабета могут оставаться такими же как и при неосложненном ожирении. Однако, наличие осложнений заставляет врача несколько изменить тактику лечения. Естественно, что при этом следует избегать назначений, ухудшающих контроль того или иного осложнения. Врач должен настаивать на более медленном и мягком снижении веса, памятуя, что резкие диетические ограничения могут повлечь за собой стресс и, как следствие, обострение течения того или иного осложнения. Следует с большей осторожностью подходить и к назначению индивидуальных двигательных режимов. Лечебное действие физических тренировок при дислипидемиях, артериальной гипертензии и ИНСД хорошо известно. Однако применение чрезмерных нагрузок может обострить течение этих заболеваний.
При сопутствующей артериальной гипертензии следует уделить определенное внимание назначению гипотензивной фармакотерапии. Известно, что (-блокаторы и тиазидовые диуретики, усиливая инсулинрезистентность, тем самым замыкают порочный круг, приводящий как к развитию самого ожирения так и к повышению артериального давления [Крутикова Е. В., Преображенский Д. В., 1995]. Отношение к этим средствам должно быть пересмотрено. Предпочтение следует отдавать препаратам, появившимся сравнительно недавно - ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента и антагонистам ангиотензина. У таких больных следует с определенной осторожностью назначать биостимуляторы и другие средства, способные повышать или потенцировать артериальное давление. Эта рекомендация относится и к больным, у которых ожирение осложнено ишемической болезнью сердца.
Следует еще раз подчеркнуть, что вопрос о назначении гипотензивных средств должен возникать только в том случае, если применение диетических мероприятий (маложирное, разгрузочное питание с ограничением поваренной соли) не позволяет достичь контроля артериальной гипертензии. Врач должен настаивать на уменьшении избытка жировой массы. Он должен быть готов к уменьшению дозы и даже к полной отмене лекарственных средств в процессе уменьшения избыточного веса, поскольку это тоже может сопровождаться улучшением контроля артериальной гипертензии.
При сопутствующем сахарном диабете, особенно при среднетяжелой и тяжелой формах, когда компенсация достигается соответственно назначением сахароснижающих препаратов или инсулина, следует корректировать дозу этих средств, так как гипокалорийная диета, резко уменьшая потребность тканей в инсулине может способствовать развитию гипогликемических состояний. Мы рекомендовали бы начинать лечение таких больных в условиях терапевтического или эндокринологического отделения, где можно обеспечить контроль уровня глюкозы в крови. После отработки дозы сахароснижающих средств и/или инсулина на фоне гипокалорийной диеты лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. У таких пациентов следует воздержаться и от применения жестких диетических режимов с выраженным дефицитом калорий. Нам представляется, что методом выбора у них могла бы стать изокалорийная диета - диета с односторонним уменьшением жира до 35-45 граммов в день и менее. Нужно быть осторожным и в рекомендации двигательных режимов у больных сахарным диабетом. Известно, что на фоне интенсивных тренировок уровень сахара крови может понижаться, что в условиях применения инсулина или сахароснижающих средств резко повышает риск развития гипогликемических состояний.
В последние годы вновь повысился интерес к сахароснижающему препарату бигуанидной природы метформину. Как было показано в ряде исследований, этот препарат специфически повышает чувствительность тканей к инсулину, способствует уменьшению гиперинсулинизма. Метформин не вызывает повышения массы тела у больных [Zimmet P., Collier G., 1999; Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999; Yki-Jarvinen H., et al., 1999]. В настоящее время основным показанием к применению метформина является сахарный диабет у пациентова с ожирением. Вместе с тем, имеются отдельные сообщения о применении этого препарата в плане коррекции метаболических сдвигов (гиперинсулинизма и инсулинрезистентности) у пациентов с сохраненной толерантностью к углеводам [Pugeat M., Ducluzeau P. H. 1999]
При лечении ожирения, осложненного ишемической болезнью сердца весьма желательно включать в комплекс препаратов полиненасыщеннве жирные кислоты из-за их выраженного противосклеротического действия. Здесь так же уместны замечания, высказанные нами в связи с артериальной гипертензией или сахарным диабетом. Не желательны чрезмерные диетические ограничения и чрезмерные физические нагрузки. Нам представляется не совсем уместным и применение у таких пациентов (-блокаторов.
Фармакотерапия ожирения
Пожалуй, ни при каком другом заболевании фармакотерапия сама по себе не обладает столь низкой эффективностью и ни при каком другом заболевании именно с лекарственными формами пациенты не связывали бы столько надежд и ожиданий. Действительно ни один из препаратов не проявил своей активности при лечении ожирения в условиях монотерапии, в среде двойного слепого контроля. И в этой связи к возможностям лекарственного лечения ожирения как самостоятельного метода лечения следует относиться весьма и весьма сдержанно.
Средства, влияющие на пищевое поведение
Препараты, снижающие аппетит и уменьшающие потребность в пище (аноректики и диетические регуляторы) назначаются с целью улучшения переносимости диетотерапии.
Аноректики - центральные агонисты катехоламинов - амфепромон, дезопимон, мазиндол, тримекс и др. - обладают выраженным тормозящим действием на аппетит, однако, многочисленные побочные эффекты существенно ограничивают их применение. Препараты этой группы могут повышать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, увеличивают потребность сердца в кислороде, снижают чувствительность тканей в инсулине. Именно поэтому они противопоказаны при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, при нарушении толерантности к глюкозе и при сахарном диабете 2 типа, осложнениях, наблюдаемых при ожирении довольно часто. Все препараты этой группы при длительном приеме могут вызывать привыкание и пристрастие. Поэтому, даже в тех случаях, когда они не противопоказаны, рекомендуемая продолжительность их применения не должна превышать трех месяцев. Аноректики не ведут к стойкой нормализации пищевого поведения. При их отмене восстанавливается прежний стереотип питания, а через какое-то время и прежний вес [Silverstone T. 1992].
Несколько отличается от аноректиков новый диетический регулятор изолипан (дексфенфлюрамин) - производство "Сервье" Франция [Гинзбург М. М., Козупица Г. С. 1996]. Этот препарат специфически уменьшает потребление углеводов и жира, существенно не влияя на потребление белков. На фоне приема препарата отмечается уменьшение суточной калорийности питания на 20-40%.
Показано, что изолипан усиливает эффект диетотерапии. Существенно, что этот препарат не противопоказан при типичных осложнениях ожирения артериальной гипертензии, атеросклерозе и сахарном диабете. Он не вызывает пристрастий. Имеются работы в которых изолипан применялся длительно - 6-12 месяцев [Guy-Grand B. 1991].
До сих пор все клинические исследования выполнены с дозой изолипана по 15 мг дважды в день утром и вечером. Однако, в этих дозировках не менее чем в 20% случаев отмечаются побочные эффекты, наиболее частые из которых повышенная утомляемость, сонливость, сухость во рту, поносы [Guy-Grand B. 1991].
Как было установлено в недавних исследованиях, изолипан приводит к необратимым изменениям в клапанном аппарате сердца, что далее ведет к развитию сердечной недостаточности и гибели больных [Wong J., et al., 1998]. В настоящее время этот эффект препарата интенсивно изучается [Weissman N. J., et al., 1999], а пока он практически повсеместно отзывается из аптечной сети. Отзываются так же и фенфлюрамин (пондераль - Сервье, Франция).
Средства, повышающие тонус организма и расход энергии
Наиболее часто применяются хорошо известные биостимуляторы - жень-шень, элеутерокок, китайский лимонник и др. Обоснование их применения заключается в том, что на фоне гипокалорийной диеты отмечается снижение расхода энергии, а средства, указанные выше могут усиливать расход энергии. Применяются они в обычных терапевтических дозах.
